Клинические варианты психогенных патологических формирований личности у подростков с недержанием мочи и кала (Обследование 70 больных – Факт травмы мочеполовой сферы)

Факт травмы мочеполовой сферы переживался больными этой группы как катастрофа: будучи всегда здоровыми, они обнаруживали, что неспособны удерживать мочу и кал, что от них постоянно исходит дурной запах, что у многих из них имеется противоестественный задний проход и т. д. Помимо этого, сами обстоятельства травмы имели стрессовое значение, после чего пациенты долго не могли прийти в себя. Страх, боль, затем инвалидность с осознанием неопределенной перспективы в излечении и явной на многие годы изоляции от школьного коллектива, невозможность посещать общественные места и т. д. — все это вместе взятое являлось мощным психотравмирующим фактором, способствовавшим выраженной невротизации больного.

Поэтому первым этапом пограничных нервнопсихических расстройств у этих лиц явились невротические реакции, а у 3 больных — субпсихотическое реактивное состояние с сужением сознания, психогенным субступором и последующим состоянием постпсихотической астении.

У остальных невротические реакции проявлялись в виде страхов, плача, нарушения аппетита, заикания, расстройств сна, который был поверхностным, с обильными сновидениями, долгое время отражающими ситуацию травмы; ночной сон не приносил отдыха, был прерывистым, во сне больные вскрикивали, вздрагивали, вскакивали и т. д.

Эти реакции со временем несколько сглаживались, уменьшалась их выраженность, затем они проходили, не достигнув этапа невротического формирования личности. Такая же динамика была и у тех больных, у которых психогенные расстройства начинались субпсихотическим нарушением. Последнее постепенно сменялось невротическими реакциями, а те, в свою очередь, — невротическим состоянием.

На втором этапе доминировали признаки невротической депрессии. Преобладали депрессивный тип переживания болезни и пассивные реакции адаптации. Нередко возникали и отдельные двигательные навязчивости. Этот этап— этап невротического состояния — был достаточно продолжительным (в среднем около 4—5 лет). За это время больные многократно оперировались, бужировались (почти все оперативные вмешательства проходили под общим наркозом). Занимались они по программе массовой школы, но на дому. В школу и другие общественные места не ходили из-за постоянного запаха мочи и кала. Помимо этого, они были ограничены и в передвижении, не могли много бегать, играть с детьми. Изоляция от сверстников приводила к тому, что многие из них большую часть времени читали, смотрели телевизионные передачи, много времени тратили на приготовление домашних заданий. Все 70 больных жили в постоянной надежде на удачную операцию, они с нетерпением ожидали очередной госпитализации, и были очень недовольны, если операция или бужирование п© какойто причине откладывались.

На третьем этапе, совпадавшем с концом препубертатного и подростковым периодом, отмечалось нарастание изменений поведения по астеническому и псевдошизоидному типам (соответственно у 30 и 36 из 70 обследованных, а у 4 мальчиков обнаружены черты тревожной мнительности, крайней неуверенности в себе и ипохондричности).

Клиническая картина расстройств существенно менялась: невротическое состояние большей частью редуцировалось, хотя отдельные невротические реакции иногда и появлялись. В клинической картине преобладали «характерологические» симптомы невротической депрессии: плаксивость, раздражительность, сниженное настроение, пессимистический взгляд на будущее, чрезмерная неудовлетворенность своим состоянием, придирчивость, фиксация внимания на соматических переживаниях, «уход в болезнь».

Пациенты воспринимали свою жизнь как крушение всех надежд. Помимо этого, у них были выражены астенические и другие черты повышенной тормозимости. Одни больные становились чрезмерно робкими, нерешительными, крайне застенчивыми, забитыми, жалкими, у других к этим чертам присоединялась отгороженность, молчаливость, стремление не быть в тягость другим, уход в мир своих переживаний, у третьих — тревожность, мнительность, постоянное ожидание какихлибо неудач. Все эти нарушения были монотонны, связаны с переживанием своего дефекта, они были психологически понятны, но уже закрепились и проявлялись в разных ситуациях.

Небезынтересен тот факт, что больные, как только оказывались в условиях урологического стационара, где становилась реальной мысль об улучшении состояния вследствие очередной операции и где все были «свои» (т. е. примерно с теми же расстройствами, поэтому никого не надо было стесняться и сторониться), состояние больных несколько улучшалось: они становились веселее, беззаботнее, раскованнее, более уверенными в себе.

Находясь в обществе таких же, как они, больных, многие из них начинали проявлять лидерские свойства, становились более настойчивыми и жизнерадостными. Большинство из них стоически переносили самые болезненные перевязки, считая, что каждая из них — это ступенька к полному выздоровлению, о котором они постоянно думали. В стационаре эти дети находились в среднем по 2—3 мес. После выписки они вновь оказывались в обществе здоровых сверстников, и все описанные выше характерологические изменения вновь усиливались.

Астенические формы поведения появлялись раньше псевдошизоидных или черт тревожной мнительности, и чем младше больной, тем больше в клинической картине пограничных нервнопсихических расстройств доминировали астенические формы поведения, к которым уже в более старшем возрасте (и особенно в подростковом) присоединялись очередные псевдошизоидные нарушения и сложно переплетающиеся с ними черты тревожной мнительности.

Больные, включенные в эту группу, напоминали описанных Н. Д. Лакосиной (1970) женщин с невротической депрессией, но без выраженных истерических включений; возможно, это связано с возрастом больных и с тем, что обследовались только лица мужского пола. Темп развития указанных выше изменений характера был различным; но во многом зависел от возраста больных и степени осознания болезни и своей инвалидности.

Если у больных, отнесенных к первой группе, урологические расстройства появлялись примерно с периода второго возрастного криза (7—8 лет), а изменения поведения стали очевидны с препубертатного и главным образом подросткового периода, то у 15 других больных (вторая группа), начало урологического заболевания у которых совпало с концом препубертатного — началом пубертатного возраста, темп развертывания начальных проявлений патологического формирования личности был более быстрый, в общих чертах соответствуя тем этапам, которые описаны у лиц первой группы.

Необходимо также отметить, что у больных второй группы преморбидные свойства личности включали много тормозимых черт, которые на фоне урологического дефекта резко заострились. У больных же первой группы не было отчетливых черт повышенной тормозимости до начала урологического страдания. Поэтому пограничные нервнопсихические расстройства у лиц второй группы клинически не отличались от тех, которые наблюдались у лиц первой группы, но были более сжаты по времени, укладываясь в более короткий период.

Ко времени обследования больному 15 лет. Родился от нормально протекавших беременности и родов. В раннем возрасте много болел. Раннее развитие без особенностей. Всегда отличался несколько повышенной робостью, пугливостью, нерешительностью и беззащитностью: «весь в мать». В 12 лет, катаясь на санках, наехал на железный прут, которым пропорол промежность. Образовалась травматическая стриктура уретры, надлобковый свищ, двусторонний пузырнолоханочный рефлюкс, хронический пиелонефрит. Более года с короткими перерывами находится в урологическом отделении.

Ко времени обследования у больного пессимистический взгляд на будущее, пониженный фон настроения, «часто овладевает тоска», плачет, сенситивен, замкнут, отгорожен, скрывает переживания, обостренно воспринимает урологический дефект, выражено чувство своей неполноценности. По словам персонала, он жалок, несчастен, очень мучается из-за своего заболевания. Если на первых этапах в качестве стержневого выступало переживание психической травмы, то в дальнейшем развилось переживание своей дефектности, невротическая симптоматика ушла на задний план и в картине пограничных нарушений стали доминировать симптомы патологического формирования личности.

Иная картина наблюдалась у других 25 больных, включенных в третью группу и имевших врожденные грубые дефекты органов малого таза. Они с раннего детства многократно (по 8—15 раз) госпитализировались, им проводились многочисленные оперативные вмешательства. Школу и другие детские коллективы эти дети не посещали, большую часть времени проводили дома. Лишенные возможности активно двигаться и играть со сверстниками, они были изолированы от здоровых детей, их раннее развитие носило дисгармонический характер: у части из них.

При этом по меньшей мере возникают 2 вопроса:

  1. встречаются ли подобные больные с иными преморбидными свойствами;
  2. бывают ли патологические формирования личности нетормозимого типа вследствие хронического дефекта функций малого таза.

На оба вопроса следует ответить утвердительно, однако мы сознательно изучали лишь самые распространенные виды приобретенной деформации характера, т. е. тормозимый тип. Не исключено, что длительное течение заболевания в какойто степени уравнивает преморбидные особенности таких лиц, делает их одинаковыми, т. е. с преобладанием тормозимых свойств характера преобладали интеллектуальные запросы, они рано начинали читать и писать, обладали большими, чем обычно в их возрасте, знаниями, некоторые выглядели маленькими старичками.

У части детей, происходивших из семей без значительных интеллектуальных запросов, развитие шло в ином направлении: эти дети были малолюбознательны, обладали малым запасом знаний, предпочитали смотреть по телевизору спортивные передачи, читать сказки или произведения с военными либо детективными сюжетами, их суждения отличались некоторой примитивностью. Обучаясь на дому, они нерегулярно готовили домашние задания и шли по пути наименьшего сопротивления.

Во всех случаях они пребывали в своеобразной психотравмирующей ситуации, обусловленной изменением психологического климата в семье в связи с их заболеванием: между членами семьи возникало состояние психологического напряжения из-за постоянного запаха мочи, исходившего от больного, и т. д. На фоне всех этих явлений у большинства больных возникало своеобразное преневротическое состояние с недифференцированной симптоматикой, имевшей тенденцию то к увеличению, то к уменьшению в зависимости от углубления или сглаживания конфликтов в семье.

Первый этап патологического формирования личности проявлялся в возникновении на фоне преневротического состояния обостренного чувства переживания своего дефекта — это переживание было стержневым и определяло весь психический статус больных. Это расстройство, будучи психологически понятным и вытекавшим из отношения к нему больного, было важно не только само по себе (операции, перевязки и пр.), но и тем, что нарушало возможности контакта, создавало психологический барьер между больным и сверстниками и усиливалось в незнакомой обстановке, при ожидании реального контакта с людьми. Во время пребывания в специализированном стационаре это чувство своей неполноценности, как правило, уменьшалось. Первый этап совпадал по времени с препубертатным периодом.

В подростковом возрасте начинался второй этап, когда симптоматика нарастала и доходила до степени невротической депрессии с астеническими, псевдошизоидными и тревожномнительными формами поведения, похожими на те, что встречались у больных первой и второй групп.

В этом же возрасте обычно заканчивался курс оперативного лечения, что совпадало с третьим этапом динамики патологического формирования личности, когда отмечалось постепенное редуцирование симптомов невротической депрессии и тормозимых свойств поведения. Хотя операции, как правило, проходили успешно, но после ликвидации всех нарушений некоторое время (иногда до 7— 8 мес) сохранялось ночное и дневное недержание мочи. Это задерживало обратное развитие пограничных нервнопсихических расстройств. Тем не менее недержание мочи также редуцировалось — в этот период постепенно исчезали и симптомы невротической депрессии и тормозимых форм поведения. Последние уже не носили такого выраженного характера, как в прошлом, сохраняясь лишь в качестве вариантов психологической нормы.

Сложнее дело обстояло с 15 детьми и подростками, отнесенными к четвертой группе. Эти больные обладали чертами психического инфантилизма преимущественно гипогенитального типа [Лебединская К. С., 1969], развившимися вследствие тех же причин, что обусловили врожденные урологические дефекты и эндокринные нарушения, нередко сочетавшиеся у таких пациентов. Таким образом, инфантилизм у этих лиц носил главным образом биологический характер, хотя на него и наслаивались формы инфантилизирующего воспитания, усиливавшие биологически обусловленные дефекты личности.

Наличие черт психической незрелости, выраженной в той или иной степени почти у всех 70 лиц, способствовало появлению начальных признаков патологического формирования личности, но особенно была заметна эта роль в происхождении и клиническом оформлении патологии поведения у пациентов четвертой группы, у которых наивность, непредусмотрительность, слабоволие, пугливость, склонность к паническим реакциям, поступкам по первому побуждению, внушаемость и другие черты психической незрелости сочетались со склонностью к резонерству, фантазированию.

У этих детей, как правило, была хорошая речь с богатым словарным запасом, они любили поговорить, прокомментировать то или иное событие, отличаясь непрактичностью, неспособностью довести до конца начатое дело, сенсорной жаждой, трусливостью и нерешительностью.

До 10—12 лет они мало внимания обращали на свой урологический дефект, не переживали его: клиническая картина определялась в основном инфантильными свойствами личности. С 12—13 лет у них начиналось усиленное психологическое осмысление соматического заболевания, возникали аффективные нарушения с субдепрессией, пессимистические установки и, как говорил один больной, «паралич воли». «Изоляция от жизни» в еще большей степени усиливала переживание своей неполноценности и нарушала психологическое равновесие. В конце препубертатного—начале пубертатного периода у большинства из них происходило ускоренное половое созревание г. быстро наступавшим половым метаморфозом, гормональными и вегетативными дисфункциями.

Помимо астенического характера с чертами неустойчивости, в картине личностных изменений возникали симптомы повышенной раздражительности и возбудимости, носившие нестойкий, преходящий характер и обусловленные астеническими явлениями, присущими подростковому периоду.

На фоне черт психической незрелости и выраженных сдвигов в пубертатном периоде у лиц четвертой группы обнаруживались начальные проявления патологического формирования личности с астеническими формами поведения и чертами неустойчивости, имевшие сложное происхождение: определенную роль в возникновении деформации характера играли не только черты психической незрелости, сочетавшиеся с переживанием своего соматического дефекта, но и ситуационно обусловленные расстройства.

Если над больными подсмеивались, если им давали почувствовать свое униженное положение, они плакали, раздражались, замыкались в себе, у них возникали пассивные реакции протеста, иногда — аффективные вспышки с астенической концовкой. Однако признаки деформации характера по астеническому типу у детей этой группы были менее выражены, чем в предыдущих группах.

В подростковом периоде и в начале юношеского возраста обычно завершалась серия операций по пластике органов мочеполовой системы, в связи с чем психическое состояние этих лиц неуклонно улучшалось, исчезали характерологические и невротические расстройства (у большинства из них возникали невротические реакции, носившие вследствие инфантильности бурный и скоропреходящий характер, не перерастая в стойкое невротическое состояние), черты психической незрелости сохранялись.

Таким образом, у лиц, включенных в четвертую группу, можно выделить несколько основных этапов патологического формирования личности. На первом этапе отмечаются черты психической незрелости, являющиеся фоном, на котором возникают отдельные невротические расстройства и патохарактерологические реакции пассивнооборонительного типа, связанные не только с переживанием своего дефекта, но и с ситуационными влияниями. Этот этап непродолжителен, он наблюдается в препубертатном периоде.

На следующем этапе невротические реакции сохраняются, но на первый план выходят более дифференцированные признаки астенического и неустойчивого типа, которые определяют поведение этих лиц. Это обычно происходит в конце подросткового и начале юношеского периода, которые совпадают по времени с завершением серии хирургических вмешательств. При этом наступает обратная динамика указанных выше проявлений, что свидетельствует о появлении третьего этапа течения патохарактерологических расстройств. Черты психической незрелости сглаживаются в несколько более позднем периоде.

Завершая изложение кратких данных о патологическом формировании личности у детей и подростков с хроническими инвалидизирующими урологическими заболеваниями, следует отметить, что таких больных нельзя рассматривать как однородную группу с одинаковыми психопатологическими проявлениями. Как показал анализ изученного контингента, между больными имеются существенные различия, обусловленные временем начала заболевания, темпом развертывания болезни, степенью психической зрелости пациента, преморбидными особенностями и другими причинами.

Одним из важнейших факторов, влияющим на динамику начальных проявлений патологического формирования личности, служит воспитание: большинство обследованных воспитывались в условиях гиперопеки, у них не формировались навыки самостоятельности и активного отношения к жизни. Последнее психологически объяснимо: родители жалели больных детей и не предъявляли к ним повышенных и даже обычных требований.

Дети и подростки с хроническими урологическими заболеваниями длительное время пребывали в состоянии деприваиии, которое носило сложный характер и было вызвано разными причинами. С одной стороны, эти дети с раннего возраста были лишены возможности вести тот образ жизни, который ведут их сверстники: не могли много и быстро двигаться, были постоянно привязаны к одному месту и пр.

Поэтому их интересы нередко носили односторонний характер, а источниками информации были преимущественно телевизионные передачи, книги и газеты, рассказы родителей. Таким образом, имела место своеобразная сенсорная и социальная депривация. С другой стороны, эти дети часто и подолгу были оторваны от семьи, периодически госпитализируясь на продолжительное время в урологические стационары. Более того, 38 из 70 обследованных жили не в Москве: при стационировании они надолго отрывались от семьи, общаясь с близкими людьми преимущественно с помощью переписки. Это дополняло состояние сенсорной и социальной депрессии компонентом эмоциональной депривации и явлениями госпитализма.

Состояние депривации, в котором они находились, было длительным и выраженным; его нельзя не учитывать при анализе причин патологического формирования личности у данных больных и при изучении механизмов клинического оформления начальных проявлений указанной патологии.

Все это вместе взятое приводило к возникновению характерологических особенностей с преобладанием черт повышенной тормозимости.

Однако решающее значение имело своевременное проведение эффективного хирургического лечения. В тех случаях, когда его невозможно было завершить до наступления подросткового периода со свойственным ему обостренным переживанием своего дефекта, чрезмерной душевной ранимостью, ипохондрическими фиксациями и т. д., у обследуемых возникали более выраженные личностные и эмоциональные нарушения. Таким образом, кардинальную роль играл фактор своевременного и успешного хирургического лечения.

Чем раньше и успешнее проводится операция у больного, тем больше вероятность того, что начавшаяся девиация характера (если она, конечно, имеется) редуцируется быстрее и бесследно для психики пройдет такое тяжелое, хроническое душевное переживание, как переживание своего урологического уродства.

У лиц с врожденной патологией изменения характера после излечения редуцировались быстрее, чем у пациентов с приобретенным дефектом, хотя, казалось бы, все должно быть наоборот. Дело в том, что пациенты двух последних групп никогда не были здоровыми и ценили любое улучшение состояния. Больные первых двух групп прежде были здоровыми, им было с чем сравнивать свое нынешнее печальное состояние.

О. Е. Фрейеров (1970) выделяет личностей психопатических, акцентированных (в понимании К. Leonhard, 1964) и деформированных. К последним мы относим больных с патохарактерологическим, постреактивным, невротическим и дефицитарным [Ковалев В. В., 1973] формированием характера.

«Недержание мочи и кала»,
М.И. Буянов