Параличи лицевого нерва (neuritis n. Faciales)
У больных острыми и хроническими гнойными отитами имеют характер периферического поражения (всех Ветвей на стороне больного уха) и являются одним из тяжелых осложнений процесса в среднем ухе. Согласно статистическим данным, параличи лицевого нерва наблюдаются в 2-3% случаев воспаления среднего уха.
По отношению же ко всем больным с острыми и хроническими воспалениями среднего уха отогенные параличи лицевого нерва встречаются у 2 — 2,5% больных, причем при острых: отитах они встречаются значительно реже, чем при хронических.
Наиболее частой причиной возникновения паралича лицевого нерва при остром среднем отите служит токсический неврит с отеком рыхлой соединительной ткани, окружающей нерв, и последующим сдавлением его в канале лицевого нерва.
Значительно реже паралич лицевого нерва при остром среднем отите является следствием прогрессирующего остеита, распространяющегося на стенки канала лицевого нерва.
При хроническом гнойном среднем отите непосредственный переход воспалительного процесса на стенки канала лицевого нерва — наиболее частая причина возникновения паралича лицевого нерва. В первую очередь это относится к хроническим гнойным средним отитам (эпи- и мезоэпитимпанитам), сопровождающимся образованием холестеатомы.
Паралич лицевого нерва может появиться на любом этапе хронического гнойного отита, но наиболее часто он возникает во время обострения процесса в ухе.
Ишемические параличи лицевого нерва (паралич Белла) составляют не менее 2/3 всех периферических параличей лицевого нерва. Эти параличи возникают вследствие сосудистых спазмов и сдавления нерва в узком костном канале лицевого нерва. Ведущую роль играет аноксия нерва. Причиной ишемии могут быть холодовой, токсический, аллергический, инфекционный факторы.
Патологические изменения (покраснение, набухание) чаще всего отмечаются в сосцевидном отрезке нерва, особенно непосредственно над шилососцевидным отверстием, в котором нерв оказывается перетянутым. В тяжелых случаях стойкого паралича обнаруживается не только фиброзное перерождение нерва, но и асептический некроз окружающей его кости, особенно вблизи шилососцевидного отверстия.
У большинства больных в результате лечения или спонтанно параличи полностью проходят. Однако у 15 — 25% больных остаются стойкий паралич или резидуальные явления различной степени. При полном параличе этот процент возрастает до 40 — 50.
Особую группу составляют травматические параличи лицевого нерва, возникающие вследствие непреднамеренного повреждения последнего во время операции (простой трепанации сосцевидного отростка по поводу мастоидита или общеполостной — радикальной — операции на ухе в связи с хроническим гнойным средним отитом). Эта операционная травма является чаще следствием недостаточной опытности отохирурга, но может возникнуть у самого квалифицированного специалиста в связи с различным вариантом прохождения лицевого нерва. Паралич лицевого нерва может возникнуть вследствие сдавления нерва осколком стенки канала или кровоизлияния в периневральную клетчатку. Такое косвенное повреждение лицевого нерва прогностически более благоприятно, чем непосредственная травма нерва с частичным повреждением его ствола или даже полным его перерывом. Лицевой нерв может быть поврежден в любом месте его прохождения.
При простой трепанации сосцевидного отростка (антромастоидотомия) лицевой нерв обычно повреждается в области порога (адитуса) — второго колена нерва, а также в вертикальном отделе.
При радикальной операции уха повреждение лицевого нерва возможно на всем протяжении барабанного отдела канала лицевого нерва, второго колена и нисходящей части.
Паралич лицевого нерва может возникнуть вследствие повреждения стенки канала, а также первичной травмы самого нерва (частичный или полный перерыв). Вторичная травма нерва может быть обусловлена контузией или коммоцией и сдавлением нерва отломками кости, гематомой, рубцами (в более позднем периоде).
Диагностика паралича лицевого нерва не представляет затруднений. Клиническая картина поражения его ветвей отчетливо выражена.
Сложнее в некоторых случаях выяснить причину возникновения паралича, так как одну и ту же картину паралича мимических мышц могут давать воспалительные процессы в среднем ухе, арахноидиты мостомозжечкового угла, большая группа так называемых ишемических параличей лицевого нерва (паралич Белла), полиомиелит, различные виды травм и т. д.
Дифференциальная диагностика базируется на различии в анатомическом строении лицевого нерва на различных уровнях. Кроме тщательного изучения анамнеза заболевания и клинической картины, определяют вкусовую чувствительность, рефлектороное слезоотделение, исследуют сосудистые реакции.
Для суждения о глубине поражения лицевого нерва и динамике заболевания большое значение имеет исследование проводимости лицевого нерва с помощью импульсных токов и гальванического тока.
Лечение отогенных параличей лицевого нерва прежде всего должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей паралич. Так, при параличе лицевого нерва, возникшем как осложнение острого гнойного среднего отита, назначают антибиотики, дегидратационную терапию и принимают меры для лучшего оттока гноя из барабанной полости. В случае безуспешности консервативного лечения производят антромастоидотомию.
Возникновение паралича лицевого нерва у больного с обострением хронического гнойного среднего отита является показанием к общеполостной (радикальной) операции. Если во время операции обнаруживают фистулу в стенке лицевого нерва, то целесообразно произвести декомпрессию лицевого нерва, т. е. обнажить ствол нерва в пределах здорового на вид отрезка его. При отсутствии фистулы операция ограничивается удалением холестеатомных масс, кариозных участков кости; вскрытие канала лицевого нерва в таких случаях нецелесообразно. В послеоперационном периоде больному назначают дегидратационную терапию ( в связи с отеком нерва в узком костном канале),антибиотики, витамин B1 (в/м или п/к по 1 мл 5% раствора 1 раз в день, на курс 15 инъекций) и витамин В 12 (п/к или в/м по 200 мкг 1 раз в день, на курс 15 инъекций), дибазол (по 0,005 г 6 раз в день), галантамин (по 1 мл 1% раствора в/м 1 — 2 раза в сутки в течение месяца).
Из физиотерапевтических процедур с первых же дней после операции назначают УВЧ на заушную область, с 7 — 8-го дня — гальванизацию, массаж, парафин.
При появлении первых произвольных движений в парализованных мимических мышцах электропроцедуры следует прекратить во избежание развития контрактуры.
В восстановительном периоде большое внимание следует уделять рациональной гимнастике лицевых мышц, обязательно перед зеркалом. Целесообразно пластырем подтягивать кожу лица пораженной области во избежание растяжения и ослабления мышечного тонуса.
Если после произведенной общеполостной операции и указанного курса лечения явления паралича лицевого нерва стойко держатся в течение 2 — 3 мес, а исследования проводимости лицевого нерва указывают на прогрессирующую реакцию дегенерации, показана восстановительная операция на лицевом нерве в его канале, проходящем в височной кости. Эта операция заключается в широком обнажении ствола лицевого нерва от шилососцевидного отверстия до коленчатого узла.
В зависимости от характера обнаруженных изменений лицевого нерва производят декомпрессию, невролиз или замещение дефекта в лицевом нерве с помощью аутонервного трансплантата (чаще всего для этой цели используют передний кожный нерв бедра).
Консервативное лечение
Консервативное лечение ишемических параличей должно быть комплексным. Назначают сосудорасширяющие, спазмолитические средства, витамины группы В. Эффективны инъекции глюкокортикостероидов вокруг шилососцевидного отверстия, новокаиновая блокада звездчатого ганглия. Одновременно применяют физиотерапию (светолечение в сочетании с прерывистой гальванизацией, массаж лицевых мышц) для предупреждения ранней атрофии мимических мышц. В последнее время успешно применяется ультразвук, иглорефлексотерапия.
Если в течение 2 — 3 мес после начала консервативного лечения отсутствуют признаки восстановления функции лицевого нерва, необходима декомпрессия лицевого нерва с рассечением эпиневральной оболочки. Эта операция эффективна у преобладающего большинства больных.
Что касается лечения травматических параличей лицевого нерва, т. е. возникших во время операции, то тактика должна быть следующей. Если паралич лицевого нерва возник во время операции на ухе, то сразу же после появления его признаков необходимо произвести ревизию наружной костной стенки канала на всем его протяжении с удалением костных осколков, грануляций и т. д., пока не станет видимой тонкая блестящая пластинка, покрывающая нерв. Если наружная костная стенка канала оказывается без видимых признаков повреждения, то операцию на этом заканчивают. Назначают консервативное лечение (смотрите выше) и проводят динамическое наблюдение за изменениями данных электродиагностического исследования. При отсутствии улучшения в течение 2 — 3 мес показана повторная операция с ревизией канала лицевого нерва.
Если обнаруживают повреждения наружной стенки канала лицевого нерва, то необходимо вскрытие канала с ревизией ствола нерва. В зависимости от выявленной патологии производят то или иное вмешательство — удаление костного осколка или гематомы, сдавливающих нерв, наложение нервного шва при повреждении ствола нерва и т. д. В послеоперационном периоде проводят указанное выше консервативное лечение.
Если же речь идет о больных с травматическим параличом лицевого нерва, у которых после операции на ухе прошло некоторое время, то операцию на канале лицевого нерва следует предпринимать в том случае, если после 2 — 3 мес консервативного лечения не наступило признаков улучшения (клинических и электродиагностических). В зависимости от выявленных изменений приходится предпринимать декомпрессию, невролиз или нервную трансплантацию с последующим медикаментозным лечением и физиотерапией.
Вопрос о возможности операции на канале лицевого нерва у больных, у которых посттравматический паралич имеет большую давность (годы), решается в зависимости от результатов электродиагностического исследования. При полной потере гальванической возбудимости лицевых мышц, что указывает на фиброзное перерождение большинства мышечных волокон, операция на лицевом нерве бесцельна. У таких больных следует производить операции типа мышечной пластики или другие корригирующие операции.
«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев
