Метастазирование
В момент установления диагноза рака мочевого пузыря жалобы на поражение метастазами других органов редки. Только приблизительно у 7% больных в этот период отмечаются клинические проявления отдаленных метастазов.
В то же время паранеопластические процессы встречаются значительно чаще в виде гиперпирексии (18,6%), анемии (20,3%), повышения СОЭ (56,3%), нарушения функции печени (46,2%) [Ткачук В. И., 1979].
Характерной особенностью рака мочевого пузыря является относительно редкое обнаружение метастазов при жизни больного. Это связано с тем, что многие больные умирают раньше, чем наступит генерализация процесса не от рака, а от его осложнений, в частности почечной недостаточности. Кроме того, определенное значение имеют и биологические свойства самой опухоли.
Известно, что часть больных с поверхностными опухолями живут длительное время, подвергаясь периодически различным видам лечения (резекция мочевого пузыря, ТУР, электрокоагуляция), а процесс в мочевом пузыре продолжает оставаться местным.
По этим же причинам столь низка частота обнаружения метастазов на вскрытии: от 18% [Бурматов Н. П., Рубцов Ю. С., 1973] до 63,1% [Погожева Л. Н., 1967]. В. А. Самсонов (1978) обнаружил метастазы у 186 из 513 умерших от рака мочевого пузыря, что составило 36,3%. Видимо, эта цифра более всего соответствует действительности, поскольку такие же данные приводят и многие другие авторы.
Рак мочевого пузыря мегастазирует лимфогенным, гематогенным и смешанным лимфогенно-гематогенным путем. В первую очередь поражаются регионарные лимфатические узлы, печень, легкие, кости [Погожева Л. П., 1967; Самсонов В. А, 1978; Babajan R. J. et al., 1980].
Гематогенные метастазы встречаются в основном в далеко зашедших стадиях, чаще при плоскоклеточном и недифференцированном раках. Переходноклеточный рак редко метастазирует гематогенным путем, даже при полной инвазии пузырной стенки [Люлько А. В. и др., 1979].
Чаще всего на вскрытии метастазы находят в парааортальных лимфатических узлах, хотя, казалось бы, в первую очередь должны поражаться узлы первого порядка, к которым относятся околопузырные, подчревные, подвздошные. Метастазы в печени и легких чаще всего множественные, в виде мелких узелков, но бывают и крупные, иногда солитарные.
Кости поражаются в следующем порядке: позвоночник, таз, ребра. Метастазы в основном одиночные, носят остеолитический характер.
Наиболее часто обнаруживают метастазы в одном или двух органах [Люлько А. В. и др., 1979]. Как пример множественности поражения Q. H. Jacobi и соавт. (1979) приводят описание случая смерти больного при явлениях коллапса.
На вскрытии были обнаружены множественные метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, позвоночнике, левой бедренной кости, легких, селезенке, поджелудочной железе и большой узел в печени, вызвавший ее разрыв и смертельное кровотечение.
Метастазирование рака мочевого пузыря зависит не только от гистологического строения (чаще при анапластических, чем при дифференцированных), но и от локализации опухоли (чаще при расположении на верхушке и боковых стенках, реже — на шейке и треугольнике Льето) и степени прорастания стенки органа.
По мере вовлечения слоев стенки мочевого пузыря вероятность возникновения метастазов в регионарных лимфатических узлах катастрофически возрастает. Такая закономерность обусловлена особенностями строения лимфатического аппарата мочевого пузыря.
Диагностика отдаленных метастазов основывается на клинических проявлениях и результатах специальных обследований.
Поражение легких проявляется кашлем, кровохарканьем, костей — постоянными болями различной интенсивности, печени — увеличением ее размеров, появлением узлов, очень редко желтухой.
Для исключения поражения отдаленных лимфатических узлов необходимо тщательно обследовать надключичные, подмышечные, паховые, подкожные и забрюшинные узлы. Метастазы в легких распознают с помощью рентгенографии.
На возможность поражения печени указывают изменения в печеночных пробах при биохимическом исследовании крови. В таких случаях дополнительную информацию можно получить, применив сканирование печени.
Метастазы в костях диагностируют с помощью сканирования костей скелета. Это исследование достаточно эффективно и позволяет обнаружить метастазы даже при отсутствии их клинических проявлений.
Первично-множественные опухоли
Рак мочевого пузыря редко сочетается с опухолями других органов, но значительно чаще по сравнению с опухолями других органов мочевой системы. Причина этого явления неизвестна. Среди первично-множественных опухолей мочевого пузыря различают синхронные и метахронные. Последние могут проявиться через много лет после возникновения заболевания (в наблюдениях Б. С. Гракова и Н. А. Нечипоренко — через 3 — 11 лет).
Частота полинеоплазии колеблется от 2,9 до 4,7% [Морозов А. И., 1960; Граков Б. С. и Нечипоренко Н. А., 1975; Самсонов В. А., 1978]. При полинеоплазии, кроме мочевого пузыря, чаще страдают органы пищеварения [Граков Б. С., Нечипоренко Н. А., 1975; Uyama Т. et al1976].
Встречается множественное поражение органов мочевой системы различного гистологического строения, причем отмечена семейная предрасположенность к ним [Rovinescu J., Rousseau Е., 1976]. При полинеоплазии в основном поражаются два органа, но имеются описания поражения трех и даже четырех органов — carcinoma primarium quadriplex [Dominiczak К., 1969].
Первично-множественные опухоли с поражением мочевого пузыря развиваются у больных преклонного возраста — старше 60 лет.
Чаще полииеоплазию обнаруживают при вскрытии, что связано с трудностями диагностики первично-множественного поражения, особенно синхронного.
Причины затруднений могут быть самые разнообразные: отсутствие клинических проявлений поражения другого органа, ослабление внимания при обнаружении опухоли в одном органе [Абдурасулов Д. М., Никишин К. Е., 1968], неправильная трактовка обнаруженной опухоли как метастаза, нередко невозможность провести полноценное обследование из-за тяжести состояния больных при полинеоплазии.
В связи с этим всегда нужно помнить о возможности существования первично-множественных опухолей при поражении мочевого пузыря, особенно при клинических проявлениях опухоли другой локализации.
Ведь известно, что органные метастазы рака мочевого пузыря встречаются редко. От своевременной и правильной диагностики зависит и тактика лечения. Например, при неоперабельной одной опухоли радикальное оперативное лечение другой не рекомендуется.
«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов
Популярные статьи раздела
