Облучение и операция
При комбинированном лечении облучение используют в качестве пред- или послеоперационного воздействия на опухоль и регионарные зоны метастазирования. Его применяют при операбельных и условно операбельных формах рака мочевого пузыря в стадии T1N0M0, T2N0A10, T3N0M0.
При выборе метода лечения необходимо учитывать общее состояние больного, сопутствующие заболевания, протяженность и форму поражения, гистологическое строение опухоли. Показания и противопоказания к облучению изложены выше. При комбинированном методе лечения рака мочевого пузыря 5-летняя выживаемость зависит от стадии заболевания и составляет при Т1 70 — 91,7%; Т2 50 — 57,1%, Т3 30 — 35%.
Анализ результатов комбинированного лечения показывает преимущества его по сравнению с использованием каждого из них самостоятельно. Е. К. Reddy и соавт. (1977) сравнивали 5-летнюю выживаемость в двух идентичных группах. В одной группе (120 больных) проводили только облучение, при этом 5-летняя выживаемость была равна 23%, в другой группе (53 больных) облучение сочетали с операцией, 5-летняя продолжительность жизни составила 43%.
F. Edsmyr и соавт. (1975) 71 больному раком в стадии Т2 (первая группа) провели комбинированное лечение: облучение в течение 30 — 40 дней суммарной дозой 36 — 43 Гр и цистэктомию через 3 — 4 нед. Больные второй группы получали только лучевую терапию по радикальной программе для 1- и 2-летнего срока наблюдения. Комбинированная методика дала лучшие результаты (91 и 80% выживших в первой группе и 80 и 46% во второй).
Установлено, что после радикальной цистэктомии (при чисто оперативном лечении) местные рецидивы возникают у 28% больных, а после комбинированного — только у 14 — 16%. Однако при этом число больных, у которых выявлены отдаленные метастазы, оказалось приблизительно одинаковым. М. A. Batata и соавт. (1980) полагают, что к моменту цистэктомии уже имеются отдаленные метастазы, которые проявляются после операции, несмотря на дополнительное лучевое воздействие.
Цель предоперационного облучения — подавить биологическую активность и вызвать частичную гибель раковых клеток в опухоли и регионарных лимфатических узлах, что уменьшает опасность диссеминации их во время операции, которая становится более абластичной.
Существует ряд методик предоперационного облучения рака мочевого пузыря, которые в основном совпадают с изложенными выше. Следует отдать предпочтение ротационному и статическому облучению с четырех полей. При первом уменьшается лучевая нагрузка на кожу и подлежащие ткани.
Предоперационную лучевую терапию можно проводить ротационным или статическим способом в суммарной дозе 36 — 40 Гр, по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю. Через 3 — 4 нед после завершения облучения производят операцию. Предполагают, что за это время (3 — 4 нед) в тканях стихают реакции на облучение, уменьшается опухоль, снижается биологическая активность раковых клеток.
При высокой степени злокачественности и инфильтративном росте опухоли мочевого пузыря К. Е. Ellingwood и соавт. (1979) первоначально производили лапаротомию с ревизией и отведением мочи по Бриккеру. При отсутствии метастазов за пределами таза производили облучение суммарной дозой 50 Гр в течение 6 нед. Затем производили радикальную цистэктомию. По данным авторов, 4-летняя выживаемость составила 54%.
Применяя предоперационное облучение методом ротации по 2 Гр в течение 5 дней до суммарной дозы 40 Гр, Б. И. Зак и соавт. (1978) отметили у 41% больных уменьшение размеров опухоли, что позволило затем выполнить более щадящие операции.
В последние годы для предоперационного облучения стали применять средние разовые дозы (4 — 5 Гр) ежедневно в течение 5 дней (суммарно 20 — 25 Гр). При этом остальная технология и условия облучения не претерпели изменений. Операцию производят через 24 — 72 ч после окончания облучения.
М. И. Гойхберг (1978) рекомендует предоперационную лучевую терапию рака мочевого пузыря в статическом (четырехпольное) или ротационном (угол ротации 240°) режиме: ежедневно в течение 4 дней, разовая доза 5 — 5,3 Гр, суммарная 20 — 2Г,2 Гр. Через 24 — 48 ч производят операцию. По мнению автора, такие сроки оперативного вмешательства позволяют максимально сократить предоперационный период и предотвратить развитие лучевых реакций. При раке в стадии Т2 и ТЗ через 4 нед автор проводит послеоперационное облучение до суммарной дозы 40 Гр. При затянувшемся послеоперационном периоде дозу увеличивают до 50 — 60 Гр.
Ю. С. Мардынский (1978) сравнивал эффективность дробно-протяженного и концентрированного режима предоперационного облучения и обнаружил преимущества последнего: уменьшение рецидивов, метастазов, лучевых реакций и осложнений.
D. G. Skinner и J. В. de Kernion (1978) отдают предпочтение концентрированному режиму: подведению суммарной дозы 20 Гр за 5 дней с последующей операцией.
Цель послеоперационной лучевой терапии — девитализация остатков опухоли после нерадикальной операции, разрушение микрометастазов в регионарных лимфатических узлах и единичных раковых клеток, диссеминированных по операционному полю. Ее проводят через 4 — 5 нед после операции. Суммарная доза колеблется в пределах от 45 до 50 Гр с учетом течения послеоперационного периода, общего состояния и стадии процесса.
Ю. С. Мардынский (1978) провел послеоперационное облучение 57 больным раком преимущественно в стадии ТЗ. Его начинали в сроки до 4 нед после операции, суммарная доза составляла 35 — 65 Гр. По мнению автора, наиболее эффективна суммарная доза 50 — 65 Гр, при которой 5-летняя выживаемость составила 54,7%.
При папиллярном раке мочевого пузыря в стадии Т1 можно сочетать иссечение опухоли с введением радиоактивных игл (доза 50 Гр) в зону, окружающую швы, на 5 — 6 дней или произвести инфильтрацию этой зоны раствором 198Au в дозе 150 — 200 Гр. При раке в стадии Т2 и ТЗ после резекции вдоль линии шва вводят радиоактивные препараты в дозе 60 — 65 Гр. Через 6 — 7 нед иглы извлекают и проводят дистанционное облучение по обычной методике фракционирования до суммарной дозы 40 — 45 Гр.
«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов
