Исследование слуха при помощи аудиометра

Аудиометр является электрическим генератором звуков, который позволяет подавать относительно чистые звуки (тоны) как через воздух, так и через кость. Обычным, так называемым клиническим аудиометром исследуют пороги слуха на диапазоне от 125 до 8000 Гц при воздушном проведении и до 4000 Гц при костном проведении (при разнице между соседними частотами 1 октава). При помощи регулятора громкости эти звуки можно усиливать до 100 — 110 дБ при исследовании воздушной и до 50 — 60 дБ при исследовании костной проводимости.

Громкость регулируется обычно ступенями 5 дБ, в некоторых аудиометрах — более дробными ступенями, начиная с 1 дБ.

Для определения порога слуха на каждую частоту (пороговая тональная аудиометрия) сначала подают слабый звук, который путем поворота ручки регулятора громкости усиливают до тех пор, пока он не вызывает слухового ощущения. Обычно контроль порогового слуха осуществляют таким образом, что повторно дают относительно сильный звук (надпороговый) и затем ослабляют его громкость до пороговой величины.

Данной громкости подаваемого звука соответствует показание шкалы, расположенной у ручки регулятора громкости. На шкале видно, какое понижение слуха в децибелах имеется у исследуемого на данный звук.

Исследование слуха проводят для каждого уха отдельно для воздушной и костной проводимости при помощи воздушного и костного телефонов (звукоизлучателей), доставляющих звуки аудиометра соответственно через наружный слуховой проход и сосцевидный отросток. Современные аудиометры сконструированы так, что они показывают потерю слуха в децибелах по сравнению с нормальным слухом. Нормальные пороги слуха для звуков всех частот как по воздушной, так и по костной проводимости отмечены нулевой линией.

В действительности, когда слуховые пороги звуков всех частот по воздушной проводимости находятся на 0 дБ, по костной проводимости они равны 35 дБ. В аудиометре же, как указано, эта разница заранее автоматически отсчитана, т. е. пороги обеих проводимостей приведены к нулевой линии, что упрощает чтение аудиограмм.

Правильность так называемого нулевого (т. е. нормального порогового) уровня интенсивности звуков каждого аудиометра необходимо часто проверять на группе лиц с нормальным слухом или при помощи специального прибора калибратора во избежание ошибок. Регулирование порогов можно доверять только опытному технику.

Исследование слуха должно проводиться в звукоизолированном помещении, лучше всего в специально оборудованной заглушённой камере. При исследовании воздушной проводимости в обычном помещении воздушный телефон не только доставляет звуки аудиометра к уху, но и защищает его от окружающего шума.

При большой разнице в остроте слуха между обоими ушами (50 дБ и выше) для исключения переслушивания ухом, противоположным исследуемому, необходимо заглушить это ухо. В этих условиях закрытие противоположного уха пальцем недостаточно защищает (маскирует) исследуемое ухо от переслушивания другим ухом. Надежной маскировкой является подаваемый в противоположное ухо достаточной интенсивности звук или шум.

При исследовании костной проводимости защита от внешнего шума и от переслушивания противоположным ухом представляет гораздо более трудную задачу. Поскольку звуковые колебания легко передаются по костям черепа и достигают противоположного уха с потерей интенсивности всего 5 — 10 дБ, при исследовании костной проводимости необходимо всегда заглушать противоположное ухо с потерей интенсивности всего 5 — 10 дБ.

Важное значение приобретает сравнение исследования костной проводимости с открытыми (относительная костная проводимость) и закрытыми (абсолютная костная проводимость) ушами. Это имеет тем большее значение, что такое исследование (опыт Бинга) является дифференциально-диагностическим методом.

При поражении звукопроводящего аппарата кривые относительной и абсолютной костной проводимости совпадают, тогда как при поражении звуковоспринимающего аппарата и в норме разница между ними составляет 10 — 15 дБ, преимущественно в зоне низких частот (выше 2000 Гц кривые относительной и абсолютной костной проводимости совпадают).

Данные исследования слуха как по воздушной, так и по костной проводимости заносят на специальный бланк, т. е. аудиограмму.

Аудиограмма при нормальном слухе

На оси абсцисс указаны частоты от 125 до 8000 Гц с промежутками в 1 октаву, на оси ординат — потеря слуха в децибелах по отношению к нулевой линии, представляющей нормальные пороги для воздушной и костной проводимости. Эта потеря градуирована на 100 — 110 дБ книзу от нулевой линии и на 5 — 20 дБ кверху от нее.

Пороги слуха на каждую частоту как по воздушной, так и по костной проводимости наносят в виде точки. При соединении точек получаются кривые, характеризующие потерю слуха по всей тон-скале.

Аудиометрический опыт Ринне соответствует разнице между кривыми воздушной и костной проводимости. Аудиометрический опыт Швабаха соответствует разнице между нулевой линией и кривой костной проводимости.

Аудиометрический опыт Вебера производится путем прикладывания костного телефона в центре лба или теменной области (при частоте от 25 до 4000 Гц). Латерализация звука в больное ухо свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата, в здоровое ухо — звуковоспринимающего.

При поражении только звукопроводящего аппарата кривая костной проводимости обычно совпадает с нулевой линией или мало от нее отклоняется, тогда как кривая воздушной проводимости указывает на повышение порогов.

При поражении звуковоспринимающего аппарата кривые и воздушной, и костной проводимости указывают на повышение слуховых порогов, преимущественно в области высоких частот.

В отличие от поражения звукопроводящего аппарата, когда обычно имеется довольно значительная разница (разрыв) между кривыми костной и воздушной проводимости, при поражении звуковоспринимающего аппарата эти кривые более или менее совпадают и костно-воздушный разрыв отсутствует.

При смешанной тугоухости встречаются самые различные варианты взаимоотношений кривых воздушной и костной проводимости.

Наряду с тональной (пороговой) аудиометрией важное значение имеет надпороговая аудиометрия (т. е. исследование слуха надпороговыми звуками).

Пороговая тональная аудиограмма не дает представления о способности слуха воспринимать обычные в жизни звуки, значительно превышающие по интенсивности пороговые, в частности разговорную речь. Кроме того, анализ надпороговых звуков позволяет провести дифференциальную диагностику между поражениями различных отделов звуковоспринимающего аппарата.

В основе надпороговой аудиометрии лежит явление повышения восприятия громкости при некоторых формах тугоухости.

Надпороговая аудиометрия включает ряд тестов. Особую ценность представляет феномен ускорения нарастания громкости (ФУНГ) или выравнивания громкости — так называемый recruitment, описанный Fowler. Этот феномен отмечается только при поражении периферического звуковоспринимающего аппарата (обострение восприятия звукового раздражения волосковыми клетками спирального органа).

Таким образом, этот тест позволяет выявить поражение в области улитки и отличить лабиринтное поражение (болезнь Меньера, профессиональная тугоухость, старческая тугоухость и др.) от внелабиринтного (отосклероз, не поражающий внутреннее ухо, ретролабиринтные поражения ствола слухового нерва, спирального ганглия).

Из многих способов выявления ФУНГ одним из наиболее распространенных является метод Фоулера — выравнивания громкости. Тест проводится с помощью либо двух аудиометров, либо одного, снабженного двумя телефонами и двумя аттенюаторами для регулировки интенсивности звука для каждого уха в отдельности.

Тест проводится на одной из частот речевой зоны (от 500 до 4000 Гц). Обязательной предпосылкой является различие в 30 — 40 дБ между больным и здоровым ухом, хотя бы на одной из упомянутых частот. При этом усиление подаваемого звука (т. е. нарастание интенсивности в децибелах) ощущается больным как большая громкость по сравнению с нормально слышащим человеком или больным с тугоухостью звукопроводящего характера (ускорение нарастания громкости).

Очень интенсивные звуки (90 — 100 дБ) вследствие этого явления воспринимаются больным ухом так же, как и здоровым ухом (выравнивание громкости). Метод применяется при односторонней тугоухости.

При двусторонней тугоухости для выявления ФУНГ чаще всего пользуются методом Люшера — Цвислоцки — выявления ФУНГ по определению дифференциальных порогов восприятия звука. Это исследование также проводится на частоте речевой зоны. При этом определяется минимальная величина усиления звукового сигнала (после прибавки над порогом слуха 40 дБ), которая требуется для ощущения больным большей громкости. При поражении внутреннего уха (улитки) восприятие минимального изменения интенсивности тона понижается. Это уменьшение становится более выраженным при поражении более высших звеньев слухового пути, вплоть до корковых центров.

Обычно считается, что при надпороговом уровне в 40 дБ величина дифференциального порога 0,7 — 1,5 дБ свидетельствует об отсутствии нарушения восприятия громкости. Меньшие значения дифференциального порога указывают на положительный ФУНГ, т. е. на поражение рецептора улитки.

В связи с разноречивыми мнениями о ценности метода Люшера, в последние годы применяется прямой метод определения ФУНГ, основанный на выявлении процента положительных ответов на многократное повторение коротких приращений интенсивности звукового сигнала.

Этот метод называется тестом sisi (в переводе с английского — индекс чувствительности к коротким нарастаниям звука).

Если на фоне постоянно звучащего тона интенсивностью 20 — 25 дБ над порогом 1 раз в 5 с многократно подавать приращение интенсивностью в 1 дБ в 200 мс, человек с нормальным слухом не воспринимает изменения интенсивности звука. Больные с положительным ФУНГ воспринимают эти изменения. Этот метод дает более постоянные результаты, чем метод Люшера. Положительный тест (70 — 100% правильных ответов) указывает на поражение чувствительных клеток спирального органа; отрицательный результат (0 — 10% правильных ответов) свидетельствует о нарушении ретрокохлеарных отделов слухового анализатора.

К методам определения громкости по показателям изменения слуховых порогов относится аудиометрия по Бекеши — так называемая автоматическая аудиометрия. Принципы этого метода заключаются в том, что сам обследуемый, воспринимая звуковой сигнал, включает специальное устройство, поддерживающее пороговую или близкую к ней силу звука, а при отсутствии слухового восприятия выключает это устройство.

Выключение устройства автоматически усиливает, а включение ослабляет интенсивность звукового сигнала. Непрерывная запись на движущейся ленте усиления и ослабления сигнала, т. е. линии пересекающей порог, то кверху, то книзу от него, осуществляется, следовательно, самим испытуемым. Аудиометрия по Бекеши позволяет судить не только о выявлении нарушения функции громкости, но и о процессах адаптации.

Следует отметить, что аппаратура для проведения автоматической аудиометрии дорогостоящая, требует специальной подготовки персонала и постоянного технического контроля. Поэтому метод применяется только в научно-исследовательских учреждениях.

Для выявления нарушений функций громкости используются также методы маскировки. Чаще всего применяется метод Лангенбека — так называемой шумовой аудиометрии. Метод основан на использовании маскировки при помощи широкополосного «белого шума», являющегося привычным раздражителем в окружающей человека звуковой среде.

Для проведения исследования необходимо, чтобы исследуемый (экспериментальный) тон и маскирующий шум подавались в одно ухо одновременно. Если в нормальном ухе исследуемый тон воспринимается лишь тогда, когда его интенсивность достигает интенсивности маскирующего шума, то в ухе с явлениями ФУНГ восприятие этого тона происходит при меньшей интенсивности. При ретролабиринтном поражении испытуемый тон воспринимается лишь тогда, когда его интенсивность превосходит интенсивность маскирующего шума.

Таким образом, зависимость слуховой чувствительности к тонам от интенсивности маскируемого шума различна у лиц с нормальным слухом и с поражением спирального органа, слухового нерва и спирального ганглия.

Определение изменений слуховых порогов как критерия громкости лежит также в основе теста определения слуховой адаптации, тесно связанной с функцией громкости.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Популярные статьи раздела