Тщательное и своевременное ведение медицинской документации

Нередко во время массового поступления больных сестры делают в историях болезни отметку о массе тела со слов поступающих. Зафиксированная цифра оказывается значительно выше фактической. Впоследствии, через неделю-две, записывается фактическая, меньшая масса. У врача создается впечатление, что больной худеет. Врач, не подозревая о недобросовестности сестры, обдумывает причины падения массы пациента.

У больного, вследствие произведения фиктивной записи, складывается неблагоприятное впечатление о лечебном учреждении в целом: «Если здесь записывают, не измеряя, массу, возможно, то же происходит и в клинической, и в биохимической и в других лабораториях и подразделениях!?»

Особенно тщательно медицинская сестра должна протоколировать выполнение врачебных назначений. Это правило прежде всего относится к введению наркотических, снотворных и сильнодействующих средств. Во время дежурства при оказании помощи больным с неотложными состояниями дежурный врач подчас не в состоянии проследить за записями сестры в истории болезни.

После вечерней смены дежурства на пост заступает другая сестра, которая может не знать о проведенных мероприятиях и примененных средствах. Можно привести случай, когда вновь поступившему больному с сахарным диабетом по назначению лечащего врача была введена значительная доза инсулина. Отметки о введении препарата в медицинских документах не сделали.

Вечером произошла смена дежурных сестер.

Ночью у больного появились признаки гипогликемической комы: двигательное беспокойство, бессвязная речь, судороги, холодный пот, тахикардия. Дежурная сестра своевременно обратила внимание на необычное поведение пациента, но не смогла установить причину развивающейся комы, так как отсутствовали записи о введении инсулина. Только опыт и умелые действия дежурного врача позволили спасти больного. Отсутствие в истории болезни указаний о применении инсулина могло в этом случае стоить больному жизни.

Тщательное и своевременное ведение медицинской документации — одно из основных требований деонтологии медицинского работника.

«Медицинская этика», Ю.Д.Павлов

← Назад
Вперед →