Энцефалопатическая форма комы

Энцефалопатическая форма, напоминающая инсульт. Диагноз подтверждает выраженная гипергликемня. Окончательный диагноз ставится после определения в крови содержания глюкозы, как правило, оно выше 16 ммоль/л (300 мг%), и положительной реакции на ацетон в моче, что соответствует увеличению содержания в крови кетоновых тел (норма 172,2 мкмоль/л, или 10 мг%).

Лабораторные исследования в надлежащем объеме возможны лишь в стационаре. Однако имеются ориентировочные экспресс-тесты, применимые на догоспитальном этапе. Сахар в моче можно определить индикаторной бумажной полоской (клинистикс, биофан, отечественный глюкотест). Полоска глюкотеста в присутствии глюкозы меняет желтую окраску на синюю.

Для определения в моче ацетона также имеются индикаторные полоски и отечественные диагностические таблетки. Целесообразно иметь в виду возможность диабетической природы коматозного состояния, наступающего на фоне острого соматического заболевания и травмы, и производить соответствующее обследование.

Лечение целесообразно начать с регидратационных мероприятий, наладив капельное внутривенное введение изотонических растворов, и приступить к инсулинотерапии. Существуют различные схемы инсулинотерапии. В настоящее время получает преимущественное распространение режим малых доз. Первоначальная доза инсулина не более 16—20 ед. внутримышечно, затем 8—10 ед/ч внутримышечно или внутривенно капельно. Если через 1—2 ч эффект отсутствует, то переходят на режим больших доз.

В первые часы уровень глюкозы в крови нужно определять ежечасно. Режим больших доз инсулина применяется после выявления определенной инсулинрезистентности. На первое введение планируется 100—200 ед. инсулина, из них половина внутримышечно, половина внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия, в течение часа. При сопоре, поверхностной коме применяют 100 ед. инсулина, при выраженной коме— 120—160 ед., при глубокой — 200 ед.

Подкожные инъекции инсулина нерациональны, так как вследствие нарушенной микроциркуляции всасывание из подкожной клетчатки затруднено. Больным ишемической болезнью сердца и мозга вводят не более 80 ед. инсулина. Через 3 ч в случае отсутствия эффекта от первоначальной дозы инсулина его введение повторяют в половинной дозе внутривенно и внутримышечно.

После снижения уровня глюкозы в крови до 13—16 ммоль/л (200—300 мг%) продолжают дробное введение инсулина внутримышечно по 12 ед. каждые 4—6 ч, а при гликемии ниже 11 ммоль/л (200 мг%) — по 8 ед.

Регидратация, борьба с обезвоживанием — важнейшее лечебное мероприятие. Вводят изотонические солевые растворы —  раствор Рингера, хлорида натрия. При снижении гликемии ниже 13 ммоль/л (200 мг%) добавляют 5% раствор глюкозы. Общее количество жидкости в первые сутки 4—8 л, причем в первые 6 ч вводят половину этого объема.

При заболеваниях сердечнососудистой системы количество жидкости не должно превышать 3 л/сут. Хлорид калия вводят примерно по 2—3 г сухого вещества на литр жидкости. При раннем начале лечения калий начинают вводить после отчетливого снижения уровня сахара, а при позднем — сразу, так как к этому времени обычно развивается дефицит калия.

Введение бикарбоната натрия является стандартной процедурой при диабетической коме, однако оно не должно быть шаблонным во избежание развития алкалоза. При резком ацидозе со снижением рН до 7,2 и ниже рекомендуется вводить 2,5% раствор бикарбоната натрия, примерно по 250—300 мл/ч, контролируя КОС при длительном применении.

Дополнительно вводят в вену кокарбоксилазу (100 мг), аскорбиновую кислоту (250 мг), витамин B2 (50 мг). Госпитализация в палату интенсивной терапии эндокринологического отделения или в реанимационное отделение многопрофильной больницы.

«Неотложная терапия», А.П.Голиков

← Назад
Вперед →