Хирургическое лечение ожоговой раны
Хирургическое лечение, направленное на восстановление утраченного кожного покрова, осуществляется путем свободной пересадки кожи. Это единственно правильный и радикальный метод лечения глубоких ожогов.
Если глубокий ожог имеет ограниченные размеры (не более 4 — 8% поверхности тела у ребенка) и четкие границы, иссечение мертвых тканей и замещение образовавшегося дефекта кожи могут быть произведены в первые дни после ожога, до развития вторичных воспалительных изменений в ране. Этот вид оперативного лечения называется отсроченной радикальной некрэктомией с первичной пластикой.
При обширных глубоких ожогах восстановление кожного покрова осуществляется в тот период, когда рана полностью очистится от мертвых тканей и выполнится грануляционной тканью.
Спонтанное отделение струпа может быть ускорено протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин) и некролитическими средствами (салициловая и молочная кислота), которые применяются местно на площади не более 5% поверхности тела.
Пересадка кожи, произведенная в этот период, называется вторичной пластикой. Обычно это происходит к концу 3-й, началу 4-й недели после ожога.
Готовность раны к пересадке определяется ее внешним видом — отсутствие фибринозных налетов и гнойного экссудата на повязке, воспалительных изменений вокруг раны, формирование зернистой, ярко-розовой поверхности грануляционной ткани является показанием для операции.
В зависимости от обширности раны, ее расположения и от общего состояния обожженного рана закрывается в один или несколько этапов большими расщепленными кожными трансплантатами, мелкими (марки и полосы) или сетчатыми трансплантатами. У детей вследствие относительно небольших запасов кожи, которая может быть использована для пересадки, чаще применяются экономные методы кожной пластики — марками и полосками собственной кожи, комбинированная ауто- и аллопластика и аллопластика.
Повторно используются одни и те же донорские места. Наиболее перспективным методом пластики при обширных ожогах у детей в настоящее время считается пластика сетчатым трансплантатом. Благодаря множеству мелких параллельных отверстий, которые наносятся на трансплантат, не только в 1,5 — 3 раза увеличивается площадь трансплантата, но и обеспечивается дренаж ран. Пересаженный на кожу, он имеет вид рыболовной сети.
Глубокий ожог спины пламенем
Глубокий ожог спины пламенем у 12-летнего мальчика:
а — гранулирующая рана после отторжения струпа;
б — рана закрыта сетчатым трансплантатом;
в — внешнйй вид покровов спины после заживления ожога.
Благодаря хорошему оттоку гнойного секрета приживление трансплантата возможно на менее подготовленную поверхность, чем это требовалось для пересадки сплошных трансплантатов. При очень обширных ожогах применяются аллопластика (пересадка кожи от другого человека) и закрытие раны биологическими (свиная кожа) и синтетическими материалами — ксенопластика.
Биологическая несовместимость тканей донора и реципиента при аллопластике приводит к развитию иммунологических реакций в организме обожженного и отторжению чужеродной кожи в среднем через 21 день, поэтому пересадка ее не может считаться окончательным этапом лечения.
Попытки продления сроков выживания аллогенной кожи после ее пересадки путем воздействия на организм реципиента иммунодепрессантами (веществами, подавляющими иммунологические реакции) и тщательного подбора аллопластического материала пока еще не дали достаточно надежных результатов.
Алло- и ксенопластика рассматриваются сейчас также как способы подготовки раневой поверхности к аутопластическому закрытию. С этой целью интервалы между алло- и аутопластикой сокращаются до 5 — 9 дней с тем, чтобы окончательное замещение дефекта произвести до развития нагноительного процесса в ране, связанного с расплавлением и отторжением аллотрансплантата.
«Ожоги у детей», Н.Д.Казанцева
