Иногда, став с самого начала на ложный путь, мы упорно придерживаемся его и стремимся подвести под ранее составленную концепцию разнообразные клинические симптомы данного заболевания. При распознавании острых заболеваний брюшной полости каждый врач независимо от его специальности (акушер-гинеколог, хирург, терапевт) должен проявить широкий всесторонний подход к изучению больного.
Значение лабораторных и инструментальных исследований при диагностике такого заболевания, как остро прервавшаяся трубная беременность, невелико. Напомним о несоответствии (в первые часы заболевания) между степенью кровопотери и изменениями со стороны красной крови, о неспецифичности РОЭ, о невозможности использовать биологические реакции на беременность ввиду их длительности (включая и реакцию на лягушках).
Здесь же необходимо подчеркнуть, что при гинекологическом исследовании больной с остро прервавшейся трубной беременностью не всегда удается определить увеличенную разорванную трубу. В то же время нельзя рекомендовать (не считаясь с напряжением брюшной стенки) глубокую пальпацию через своды, так как это грозит новым повреждением беременной трубы и усилением кровотечения.
При сомнении в диагнозе пункция через задний свод влагалища является весьма ценным вспомогательным методом.
Тактика врача при остро прервавшейся трубной беременности состоит из следующих элементов:
- Отказ от введения наркотиков, так как они могут затемнить клиническую картину заболевания.
- Отказ от применения холода или тепла на живот, слабительных, так как они могут вызвать усиление кровотечения (сокращение трубы).
- Немедленная госпитализация больной.
- Срочное чревосечение сразу же после установления диагноза внутреннего кровотечения. Врач не должен задерживать операцию, если источник внутреннего кровотечения (труба, яичник) для него не вполне ясен.
-
При значительной кровопотере, явлениях шока целесообразно перелить 500—600 мл крови струйным способом и затем капельным, а также применить противошоковые средства. В случае недавнего (до 12 часов) инсульта и безлихорадочного течения заболевания целесообразна реинфузия крови, собранной в брюшной полости. При реинфузии (обратном переливании крови) необходимо помнить об опасности осложнений, обусловленных токсичностью крови и ее инфицированием. Токсичность крови, излившейся в брюшную полость, может быть обусловлена денатурацией белков и образованием ядовитых продуктов. В накоплении токсических продуктов в крови имеется известный параллелизм с гемолизом ее. Поэтому целесообразно производить (до переливания) пробу крови на гемолиз. Для этого наливают в центрифужную пробирку 5—8 мл крови и центрифугируют до полного осаждения эритроцитов. При отсутствии гемолиза плазма крови бывает желтого цвета; если отстой крови розовый или красный, то это говорит о гемолизе. Такую кровь переливать нельзя. Во избежание осложнений вследствие инфицирования крови нужно отказаться от обратного переливания крови у лихорадящих больных, при остром или подостром воспалении придатков матки, при давности инсульта свыше 12 часов.
Техника переливания. Кровь собирают в стандартную банку большой ложкой, процеживают через 8 слоев стерильной марли, смоченной 4% раствором лимоннокислого натрия. В банку наливают 4% раствор цитрата из расчета 10 мл на 100 мл крови. Профильтрованную стабилизированную кровь переливают по общепринятой методике. Может быть перелито 1 л крови и больше. М. С. Александров и Л. Ф. Шинкарева сообщили (1961) о 1566 реинфузиях при внематочной беременности; в большинстве случаев (в 69%) было перелито от 300 до 1500 мл крови, а в 12% — от 1500 до 3 л.
При строгом соблюдении техники и учета противопоказаний процент посттрансфузионных реакций был очень невысок — 1,8.
- Во время операции всегда должна быть осмотрена и вторая труба. Это необходимо для исключения двусторонней трубной беременности и для решения вопроса о возможности сохранить вторую трубу. У молодых женщин вторую трубу удаляют лишь при наличии необратимых изменений, например пиосальпинкса.
Эпикриз
Смотрите — Частный случай — А-ва, 34 лет
А-ва доставлена машиной скорой помощи по поводу острых болей в животе, головокружения и обмороков; была однократно рвота. Диагноз врача скорой помощи: острый пельвеоперитонит.
Из анамнеза установлены вторичное бесплодие после криминального аборта, задержка менструаций на 5 недель. При объективном обследовании обращает на себя внимание состояние острой анемии и наличие свободной жидкости в брюшной полости. Справа от матки обнаружено опухолевидное образование тестоватой консистенции, несколько сглаживающее задний свод. Диагностирована остро прервавшаяся трубная беременность со значительным кровоизлиянием в брюшную полость.
Срочно произведено чревосечение. Удалена разорванная правая труба. Ввиду молодого возраста больной вторая труба оставлена; в ней обнаружены незначительные изменения воспалительного характера. Во время операции сделано переливание крови. Выздоровление. Рекомендовано последующее физиотерапевтическое лечение.
«Акушерский семинар», К.Н.Жмакин, Ф.А.Сыроватко