Анализ ошибок, меры по их профилактике и исправлению

Анализ ошибок, меры по их профилактике и исправлению, когда это возможно, составляют существенную часть работы главного специалиста. В Москве контроль за качеством диагностики и лечения онкологических больных осуществляется главным онкологом при активнейшей помощи орготдела по онкологии Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома и Городской онкологической комиссии. Методика их работы заключается во врачебной проверке всех без исключения учетных документов на каждого больного, выявленного в городе.

Наибольшее внимание уделяется выпискам 27онко и контролю протоколов запущенности. Весь этот контрольный материал регулярно анализируется Городской онкологической комиссией с приглашением на беседу врачей, совершивших ту или иную ошибку. Важные материалы для анализа ошибок представляют также результаты разбора жалоб и заявлений трудящихся.

Интересно отметить, что, хотя в большинстве случаев жалобы оказываются необоснованными, все же каждая из них свидетельствует об ошибке в деонтологии, ибо их порождает чаще всего неправильная беседа и неполная информация родственников больного.

Многолетний опыт работы по анализу ошибок дал автору необходимый материал для размышлений над причинами ошибок в онкологии и путях их преодоления. Именно эти размышления и наблюдения легли в основу данной книги.

Двадцать лет назад, начиная вместе с проф. Н. И. Краковским книгу о хирургических ошибках, мы установили, что изложение врачебных ошибок по причинному признаку весьма затруднительно, так как причин и конкретных поводов для ошибок может быть очень много.


«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман