Почки

Среди опухолей почек главенствующее положение в отношении как частоты, так и значения занимает гипернефроидный рак. Литература, посвященная ему, необозрима. Особое внимание уделялось вопросам гистогенеза.

Одна за другой были отброшены версии дисонтогенетического происхождения (из гетеротопических остатков надпочечников, островков недоразвитых почечных бластомеров, зачатков мезотелия и т. д.); утвердилось представление, что тканевым источником является зрелый эпителий почечных канальцев. Типовая структура гипернефроидного рака (пласты богатых липидами светлых клеток, пересеченных капиллярами) очень характерна и известна всем патологоанатомам.

Казалось бы, вопросы гистологической диагностики гипернефроидного рака должны решаться легко. Но, помимо гипернефроидного рака, существуют и другие эпителиальные опухоли почек — аденомы, аденокарциномы, гипернефроидные аденомы.

Они встречаются значительно реже, их хуже знают и порой принимают за гипернефроидный рак. Таким образом, основные трудности гистологической диагностики опухолей почек заключаются в дифференциальной диагностике эпителиальных новообразований.

Эпителиальные опухоли почек по своему гистологическому строению необычайно разнообразны. Они могут быть трабекулярными, тубулярными, папиллярными, папиллярно-тубулярными, цистадено-папиллярными, альвеолярными и др.

Не менее разнообразен и клеточный состав: мелкие базофильные клетки, похожие на элементы тонкого колена петли Генле; крупные эозинофильные, сходные с клетками извитых канальцев; светлые, богатые липидами клетки; «пустые» клетки, в цитоплазме которых не выявляется никаких липидных и белковых веществ; онкоциты. Из этих 5 видов клеток и построены все гистологические разновидности эпителиальных опухолей — тубулярные, папиллярные и т. д.

При этом количественные соотношения между различными видами клеток варьируют. Некоторые эпителиальные опухоли состоят из одного варианта клеток, например только из мелких и темных, или крупных эозинофильных, или светлых, богатых липидами.

Другие представлены смесью клеточных форм, но в этой смеси та или иная разновидность клеток обычно преобладает. Сочетания гистологических и цитологических особенностей создают разнообразие почти калейдоскопическое, но отнюдь не хаотическое.

Существуют определенные закономерности сочетаний, на которые и нужно опираться при дифференциальной диагностике гипернефроидных опухолей и различных вариантов аденом. Главное состоит в следующем.

Гипернефроидные опухоли могут быть представлены различными гистологическими дифференцировками и неодинаковыми видами клеток. Но преобладают солидная компоновка и светлые клетки; железистые структуры и другие клеточные формы если и имеются, то находятся на заднем плане.

При аденомах соотношения прямо противоположные: господствуют различные железистые и сосочковые структуры, составленные из темных, эозинофильных, «пустых» клеток или онкоцитов; солидные гнезда и светлые клетки если и обнаруживаются, то в меньшинстве. К этому нужно добавить, что, помимо гистологических и цитологических особенностей, при дифференциальной диагностике нужно учитывать и размеры опухолей.

Дело в том, что клиническое поведение эпителиальных опухолей почек в смысле, прежде всего, метастазирования тем хуже, чем опухоль крупнее. Это относится в равной мере как к аденомам, так и к гипернефроидным опухолям. Мелкие аденомы, в том числе гипернефроидные, не метастазируют, крупные могут давать метастазы.

Следовательно, при дифференциальной диагностике опухолей почек нужно учитывать три параметра: гистологическую структуру, вид клеток, размеры опухолевого узла. Только при таком подходе диагноз можно поставить сознательно, основываясь не только на интуиции и результатах поисков подходящих рисунков в различных атласах и руководствах.


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин