Дисгерминома (семинома Шевассю)
В противоположность предыдущему варианту семиномы, сперматоцитоме, эту опухоль даже не очень опытные диагносты узнают с первого взгляда.
Характерную особенность составляет густая инфильтрация стромы лимфоцитами. Не менее своеобразны и опухолевые клетки. Они не похожи ни на нормальные сперматогонии и сперматоциты, ни на клетки любой другой опухоли человека.
Крупные, светлые, полигональные с довольно правильной формы круглым ядром, они располагаются поодиночке в просветах стромы. Местами, наоборот, лежат очень тесно, симулируя эпителиальный пласт. Клетки одной и той же опухоли похожи одна на другую, но могут несколько отличаться от клеток другой дисгерминомы.
Варьируют их размеры, содержание хроматина и другие цитологические детали. В отличие от сперматоцитомы клетки богаты гликогеном. Но гистологические реакции на липиды, кислые и нейтральные мукополисахариды, как и в сперматоцитомах, всегда дают отрицательные результаты. Митозы бывают многочисленными, встречаются атипические формы.
Дисгерминома (Х450)
Характер стромы тоже до известной степени изменчив. Иногда в ней разыгрывается гранулематозная реакция вплоть до образования эпителиоидных бугорков, напоминающих туберкулезные, но никогда не подвергающихся казеозному некрозу. Количество лимфоцитов может увеличиваться настолько, что возникают лимфоидные фолликулы. Или же, наоборот, число лимфоцитов резко уменьшается.
Отсутствие лимфоцитов в строме некоторые исследователи рассматривают как плохой прогностический признак. Иногда встречаются картины интратубулярного роста. Возможны сочетания дисгерминомы с другими герминогенными опухолями.
Если клетки сперматоцитомы происходят непосредственно из половых клеток, то дисгерминомы — из их последующих, более специализированных генераций. Имеются в виду бластомеры трофобласта. Это объясняет бисексуальность дисгермином; как уже упоминалось, они могут развиваться не только в яичках, как сперматоцитомы, но также и в яичниках.
Кроме того, становится понятной возможность дальнейшей дифференцировки в сторону цито- и синцитиетрофобласта. Но если эта возможность осуществляется, то возникает уже другая разновидность, а именно дисгерминома с элементами трофобласта.
Дисгерминома с элементами трофобласта
Этот вариант, на первый взгляд, ничем не отличается от обычной дисгерминомы. Видны те же характерные крупные опухолевые клетки в щелях стромы, богатой лимфоцитами. Но в отдельных участках гистологическое строение изменяется.
Крупные, светлые полигональные клетки опухоли становятся еще крупнее и светлее, располагаются вплотную друг к другу и благодаря хорошо различимым клеточным границам образуют картину, напоминающую торцовую мостовую.
Дисгерминома с элементами трофобласта (Х180)
Тем самым на фоне обычной дисгерминомы возникают островки цитотрофобласта. В некоторых таких островках удается обнаружить также узкие темные элементы синцитиетрофобласта, как бы вклинивающиеся в цитотрофобласт.
Встречаются также многоядерные гигантские клетки, которые можно понимать как абортивный синцитиетрофобласт. При беглом просмотре немногочисленных срезов элементы трофобласта легко просмотреть.
И наоборот — чем внимательнее изучают, казалось бы, банальные дисгерминомы, тем чаще эти элементы находят.
Тот же участок, что и на предыдущем рисунке, при большом увеличении (Х450).
Выясняется, что данный вариант вообще наиболее распространенный среди семином — он встречается в 3 раза чаще, чем обычная дисгерминома, и в 6 раз чаще, чем сперматоцитома [Васильев И. В., 1969].
Неточная диагностика, в результате которой дисгерминому с участием трофобласта принимают за простую дисгерминому, отнюдь не является малозначащим, техническим упущением — она влечет за собой и неверную биологическую трактовку опухоли.
Дело в том, что дисгерминомы с элементами трофобласта, не в пример обычным дисгерминомам, часто обладают гормональной активностью, о чем свидетельствует повышение уровня хорионических гонадотропинов в моче. Существуют и морфологические доказательства гормональной активности. Их нужно искать в сохранившейся части яичка, пощаженной опухолью.
Значение исследования этой сохранившейся части, как правило, недооценивается, и все внимание целиком уделяется самой опухоли.
Но на периферии, наряду с картинами дистрофии, атрофии, фиброза, гиалиноза, которые являются общими для любого тяжелого поражения паренхимы, можно найти и такие изменения, которые служат индикатором гормонального статуса. Имеется в виду поведение лейдиговых клеток. При гормонально-активных опухолях яичка они подвергаются гиперплазии.
Гиперплазия лейдиговых клеток (Х180)
Бывает так, что при гистологическом исследовании опухоли она кажется обычной дисгерминомой. Но в сохранившейся части яичка обнаруживается гиперплазия лейдиговых клеток. Это означает, что необходимо вернуться к опухоли и продолжить поиски элементов трофобласта на дополнительных срезах.
Дифференцировка дисгерминомы может не ограничиться возникновением элементов трофобласта. Если не в первичном узле, то в метастазах она может превратиться в эмбриональную карциному или тератому.
Дисгерминому с элементами трофобласта называют различно — псевдосеминомой, цитотрофобластическим вариантом хорионэпителиомы и т. д. Но элементы трофобласта еще не являются веским основанием для того, чтобы данную разновидность изъять из семейства семином и переместить в группу хорионэпителиом.
К. П. Ганина (1964) права в том, что дисгерминомы с трофобластической дифференцировкой следует отграничить от хорионэпителиом, развивающихся в тератомах через стадию трофобластических зачатков. Этого требуют и интересы клиники. Дисгерминомы с элементами трофобласта имеют значительно лучший прогноз, чем истинные хорионэпителиомы.
Анапластическая дисгерминома
Как и всякая злокачественная опухоль, дисгерминома может находиться на различном уровне дифференцировки.
При резком ее снижении нарастает полиморфизм опухолевых клеток, увеличивается количество митозов, исчезают лимфоциты стромы, нарушаются обычные соотношения между стромой и паренхимой. Один из вариантов анапластической дисгерминомы изображен на рисунке.
Анаплазия может достигнуть такой степени выраженности, что сходство с обычной дисгерминомой оказывается полностью утраченным. В таких случаях диагноз возможен лишь при обнаружении отдельных участков, в которых более или менее сохраняется типичное строение.
Анапластическая дисгерминома (Х450)
Клиническое поведение характеризуется повышенной злокачественностью. А. В. Ласкина (1976) указывает, что метастазы анапластической дисгерминомы резистентны к лучевой и химиотерапии, что заставляет клиницистов производить профилактическую лимфаденэктомию (операция Шевассю), как при тератобластоме.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
