Дифференциальный диагноз между дисгерминомами и тератоматозными опухолями
Тератоматозные опухоли могут, прежде всего, сочетаться с различными вариантами дисгермином (именно дисгермином, а не семином в широком плане, так как спермацитомы растут всегда самостоятельно).
Но о сочетании можно с уверенностью говорить лишь в том случае, когда ингредиенты опухоли, претендующие на самостоятельное значение, имеют совершенно четкую, недвусмысленную гистологическую характеристику.
В одном опухолевом узле, первичном или метастатическом, тогда обнаруживают типичную дисгерминому вместе с типичной тератомой или с не менее характерной хорионэпителиомой и т. д.
Но бывает и так, что отдельные участки тератоматозных опухолей, обладающих широчайшим объемом гистобластических потенций, лишь поверхностно и внешне напоминают те или иные варианты дисгермином. Тогда речь идет вовсе не о сочетании, а о некой единой, но многоликой тератоматозной опухоли. Со своей стороны некоторые структуры дисгермином могут довольно успешно симулировать тератоматозные опухоли.
Если дисгерминома растет солидным пластом, то ее можно принять за эмбриональную карциному. Об этом пишет и F. Mostofi (1977) и советует обращать внимание на то, что в эмбриональной карциноме клеточные границы обычно менее отчетливы, чем в семиноме, а лимфоцитарная инфильтрация отсутствует. Это, конечно, верно.
Но четкость или нечеткость клеточных границ — признак довольно ненадежный, а лимфоцитарная инфильтрация стромы может отсутствовать даже в заведомых дисгерминомах. Большее значение имеет следующее. Мне ни разу не приходилось видеть эмбриональных карцином, которые имели бы исключительно солидное строение.
Вероятно, такие эмбриональные карциномы вообще не существуют. Наиболее характерным дифференциально-диагностическим признаком для них является наличие железистых структур. Как бы разнообразна и даже прихотлива ни была гистологическая компоновка этих опухолей (альвеолярная, папиллярная, солидная и т.д.), железистые структуры всегда присутствуют.
Эмбриональная карцинома яичка (Х180)
Так, в нижней части рисунка виден солидный пласт типа цитотрофобласта, часто встречающегося в дисгерминомах, а в верхней — железистые образования, выдающие истинную природу опухоли, оказывающейся эмбриональной карциномой.
Эпителий желез абсолютно индифферентен, это эпителий «вообще», а не какого-либо конкретного органа. В противном случае возникает уже тератома с соматической дифференцировкой. Для дисгермином железистая дифференцировка начисто не характерна, ее наличие диагноз дисгерминомы исключает.
Все сказанное справедливо и в отношении эмбриональной карциномы внезародышевого типа, которую иначе называют опухолью желточного мешка, эндодермального синуса и т. д. И здесь, сколь бы ни прихотлива была их гистоархитектоника, в которой многие авторы стремятся найти максимум сходства (не всегда, кстати, бесспорного) со структурами экстраэмбрионных органоидов, ведущим опознавательным признаком являются железистые образования, в дисгерминомах отсутствующие.
Элементы цитотрофобласта, свойственные многим дисгерминомам (смотрите рисунки Дисгерминома с элементами трофобласта (Х180), Участок опухоли), отграничить от сочетаний этих опухолей с истинной хорионэпителиомой нетрудно. Истинная хорионэпителиома отличается редкостным уродством своих клеток, в особенности синцитиальных, и их ангиотропизмом.
Хорионкарцинома яичка (Х450)
Эти клетки как бы устремляются по направлению к мелким сосудам стромы, группируются вокруг них и проникают внутрь, что имеет следствием возникновение кровоизлияний и скоплений гемосидерина. Напомню, что «истинная» хорионэпителиома яичек очень редко растет в одиночестве; обычно она соседствует с другими герминогенными опухолями.
Крайне злокачественна. Может быстро дать распространенные метастазы, а сама опухоль подвергнуться самопроизвольной инволюции, оставив после себя в яичке, к удивлению молодого патологоанатома, лишь небольшой рубец.
Некоторые участки эмбриональной карциномы могут напоминать цитотрофобласт, о чем выше упоминалось. Расценивать эти случаи как сочетания с дисгерминомой не следует, если последняя не представлена в своем полном и развернутом виде. Само понятие об эмбриональной карциноме, впервые ясно сформулированное F. Dixon и R. Moore (1952), включает в себя зачаточные трофобластические и соматические дифференцировки.
Только тогда, когда эти дифференцировки доходят до той стадии, когда возникает сходство со зрелыми тканями, трофобластическими или соматическими, опухоль выходит за пределы рамок эмбриональной карциномы и становится хорионэпителиомой или тератомой.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
