Частный случай
При раке кардии довольно часто имеет место поражение лимфатических узлов по ходу чревной артерии, нередко такие лимфатические узлы увеличены, плотны, спаяны между собой и окружающей клетчаткой, их удаление представляется невозможным и служит противопоказанием к выполнению радикального вмешательства, либо выделение их сопровождается значительной кровопотерей.
У наших больных после интенсивного предоперационного облучения такие увеличенные плотные лимфоузлы находились в рыхлых сращениях и в подавляющем большинстве их удавалось выделить без большой кровопотери. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной С., 59 лет, поступил по поводу рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод и получил дозу в 4000 рад на очаг (по 500 рад ежедневно в течение 8 дней). Через сутки после последнего сеанса облучения была произведена тотальная гастрэктомия.
При ревизии брюшной полости из косой лапаротомии в положении больного на правом боку было обнаружено раковое поражение кардии и тела желудка с переходом опухоли на пищевод. Сращения с поджелудочной железой были рыхлыми, желудок сохранял подвижность.
По ходу левой желудочной артерии определялся конгломерат плотных лимфатических узлов явно метастатического характера. Для окончательного решения о возможности выполнения радикальной операции разрез был продлен, по 6-му межреберью вскрыта левая плевральная полость и рассечена диафрагма.
При более детальной ревизии оказалось, что конгломерат лимфатических узлов по ходу чревной артерии распространялся забрюшинно, однако представлялся достаточно четко очерченным и подвижным. Лимфатические узлы удалось удалить вместе с пораженным желудком и нижним отрезком пищевода.
Сращения с поджелудочной железой, несмотря на их обширность, были разъединены без травмы паренхимы железы. Операция закончена наложением пищеводно-кишечного анастомоза с использованием ПКС-25 и брауновского соустья. Операция продолжалась 3 часа 15 мин., кровопотеря составила 250 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Следует подчеркнуть, что прорастание опухоли в соседние органы предоперционным облучением не ликвидируется (в отличие от воспалительной инфильтрации) и в таких случаях возникает необходимость в выполнении комбинированных операций, показания к которым рассматривались выше.
К сказанному следует добавить, что мы не наблюдали спаек желудка с соседними органами, которые можно было бы связать с предшествующим облучением, что объясняется непродолжительностью периода облучения и коротким интервалом между облучением и операцией.
Ткани желудка и пищевода, расположенные вне опухоли, представлялись обычными, без каких-либо особенностей.
При формировании пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов не наблюдалось осложняющих моментов, которые можно было бы связать с проведением облучения. Сохранялась обычная эластичность тканей, не было ни повышенной ригидности, ни рыхлости их.
Это же подтверждено тщательным гистологическим исследованием удаленных препаратов (Т. А. Лурье-Покровская). При обнаружении в опухоли выраженных некротических и некробиотических изменений в соседних с опухолью стенках пищевода и желудка слизистая оболочка была нормальной, отмечалась лишь отечность стромы.
Средняя кровопотеря во время радикальных операций у больных с предоперационным облучением составила 656 мл, а при операциях без облучения — 705 мл.
Несмотря на отмеченные положительные моменты предоперационного облучения при выполнении оперативных вмешательств, мы хотели бы еще раз подчеркнуть необходимость строгого соблюдения принципов асептики, анатомичности оперирования, тщательности гемостаза и восполнения кровопотери для обеспечения благоприятных исходов операции.
«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко
