Методика расширенной пневмонэктомии

Методика расширенной пневмонэктомии следующая: по вскрытии плевральной полости и ревизии для решения вопроса о возможности выполнения радикальной операции широко рассекают медиастинальную плевру.

Жировую клетчатку, вместе с заключенными в ней лимфоузлами, начиная от верхнего купола плевры вдоль трахеи, низводят к корню легкого, в том же направлении забирают и лимфоузлы нижнего средостения вместе с бифуркационными лимфоузлами.

После удаления клетчатки обрабатывают элементы корня легкого: сосуды и бронхи.

Плевризация культи бронха сшиванием медиастинальной плевры над ней является обязательным этапом операции и направлена на профилактику поздних бронхиальных свищей и эмпиемы плевры, так как это мероприятие изолирует плевральную полость от культи бронха, которая всегда может быть источником инфекции, проникающей из просвета бронха. При лобэктомиях прикрытие культи бронха крайне желательно, хотя для этой цели используют медиастинальную плевру и ткань оставшейся доли легкого.

Поражение верхнедолевого бронха справа с близким подрастанием опухоли к главному бронху или распространение опухолевого инфильтрата на главный бронх служат показанием к выполнению лобэктомии с резекцией пораженного отдела главного бронха.

Выполнение резекции бронха особенно необходимо в тех случаях, когда имеются сниженные дыхательные резервы или при раздельной бронхоспирометрии выявлено значительное участие правого легкого в газообмене.

Тогда пневмонэктомия для больного может оказаться или непереносимой в случае развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, или дыхательная недостаточность может возникнуть в более позднем периоде, поскольку компенсаторные возможности легочной ткани у больных в возрасте за 50 лет значительно снижены.

Методика лобэктомии с резекцией главного бронха показана на рисунках (по Б. В. Петровскому и М. И. Перельману).

Следует подчеркнуть, что лобэктомию с резекцией бронха предпринимают при ограниченных процессах, когда опухоль локализуется в самом бронхе и нет инфильтрации сосудов корня.

Для удобства манипуляций на корне легкого после надсечения медиастинальной плевры и легочной связки (для мобильности доли легкого) целесообразно пересечь между лигатурами непарную вену.

Следующим этапом является перевязка сегментарных сосудов — легочных вен и артерий, идущих к верхней доле, с тем, чтобы широко и по всей окружности выделить главный и промежуточный бронхи.

Граница поперечной резекции бронха

Сосуды верхней доли правого легкого перевязаны и пересечены,
намечена граница поперечной резекции бронха
(по Б. В. Петровскому и др.).

Резекция главного бронха в виде клина

По Б. В. Петровскому и др.

Междолевая борозда между верхней, нижней и средней долями должна быть четко обозначена, для чего нередко приходится рассекать легочную ткань с прошиванием УКЛ-60. Верхнюю долю удаляют с иссечением участка главного бронха в поперечном направлении или в виде клина.

Перед иссечением главного бронха анестезиолог выключает из дыхания правое легкое, что легко выполнимо при раздельной интубации. При проведении наркоза через однопросветную интубационную трубку, последняя перед резекцией своим концом перемещается в левый бронх.

Далее накладывают анастомоз между проксимальным и дистальным концами бронха узловатыми капроновыми или шелковыми швами.

Ушивание главного бронха в области мембраны

Наложение анастомоза на бронх

Наложение анастомоза на бронх:

а — швы на заднюю стенку бронха;
б — швы на переднюю стенку бронха.

При несоответствии просветов центральный конец несколько суживается швами на атравматической игле в области мембран. Анестезиолог раздувает оставшиеся доли легкого и проверяет герметичность анастомоза под слоем жидкости.

При просачивании воздуха между швами накладывают несколько дополнительных швов или окутывают линию швов анастомоза участком медиастинальной плевры, выкроенной на ножке.

Наложение анастомоза на бронх

Операция (наложение анастомоза на бронх) закончена.

В плевральную полость вводят 2 дренажа (над диафрагмой и куполом плевры), и рану грудной стенки послойно зашивают.

При небольшом распространении опухоли на главный бронх допустимо клиновидное иссечение участка последнего с последующим сшиванием краев бронха.

Однако, по нашему мнению, более целесообразно иссекать главный бронх по всей окружности, ибо при клиновидном иссечении может изменяться направление оси бронха, что может затруднить в последующем отсасывание мокроты из оставшихся долей легкого.

«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко

Популярные статьи раздела