Ошибка в лечебно-диагностической работе

Во время выполнения плевральной пункции у больного, страдающего экссудативным плевритом, внезапно развилось головокружение, появилась выраженная слабость. Молодой врач, производивший пункцию, встревожился, перебирая в памяти всевозможные вероятные причины осложнения: непереносимость новокаина, кровотечение в полость плевры, тромбоэмболия…

Процедурная сестра, готовившая аппарат, отозвала врача и, чтобы не встревожить больного, заявила, что по ошибке неправильно подготовила аппарат, вследствие чего в плевральную полость мог попасть воздух.

Выполнение процедуры немедленно приостановили. Произведенное тут же рентгенологическое исследование подтвердило высказанное сестрой предположение — пневмоторакс. Были проведены мероприятия по ликвидации этого осложнения, которые оказались своевременными и успешными. В процедурном кабинете на протяжении многих лет не возникало никаких серьезных осложнений, не говоря уже об ошибках.

Описываемый случай произошел вследствие переутомления сестры, которая быстро заметила свою оплошность, без раздумий призналась в ней, чем и способствовала быстрой диагностике и ликвидации развившегося осложнения. Высокий до того авторитет ее во врачебном коллективе не пострадал.

Каждая ошибка в лечебно-диагностической работе должна быть вскрыта, проанализирована и тщательно разобрана. Такое отношение к ошибкам имеет как морально-этическое, так и учебно-воспитательное значение.

Работа не за страх, а за совесть — один из основных принципов лечебной деятельности в коллективе.

«Медицинская этика», Ю.Д.Павлов