Первичный туберкулез (течение)
Течение первичного туберкулеза зависит от ряда внешних и внутренних факторов, т. е. условий окружающей больного среды, состояния питания больного, перенесенных других заболеваний, реактивности организма. Можно сказать, что клинико-анатомическая картина первичного туберкулеза, особенно если он наблюдается у взрослого человека, отличается большим разнообразием.
Возможны три варианта течения первичного туберкулеза:
- затихание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса;
- прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса;
- хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез).
Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса. Оно начинается в первичном легочном очаге. Первоначально рассасывается перифокальное воспаление, экссудативная тканевая реакция, окружающая творожистый центр очага, сменяется продуктивной: вокруг очага казеозной пневмонии возникает вал из эпителиоидных, лимфоидных клеток, как бы отграничивающий очаг от окружающей легочной ткани.
Кнаружи от эпителиоидно-клеточного вала возникают фиброзирующиеся продуктивные бугорки. Они же видны по ходу отводящих и идущих к корню легкого лимфатических сосудов. Постепенно эта дорожка превращается в выраженный в той или иной степени фиброзный тяж. К этому времени вокруг первичного аффекта формируется капсула, наружные слои которой состоят из рыхлой соединительной ткани с наличием мелких сосудов, окруженных клетками лимфоидного типа.
Внутренний слой капсулы, прилежащей непосредственно к казеозным массам, первоначально состоит из эпителиоидных клеток, постепенно обогащается волокнистыми структурами и сливается с наружным.
Со стороны наружного слоя капсулы первичного аффекта врастают сосуды, которые могут достигать внутренних слоев капсулы и вступать в непосредственный контакт с казеозными массами. Последние постепенно обезвоживаются, становятся плотными, обызвествляются (петрификация).
С течением времени во внутреннем слое, соприкасающемся с обызвествленными массами казеоза, появляются многоядерные клетки, рассасывающие обызвествленные казеозные массы (некрофаги и кальциофаги). На их месте путем метаплазии образуются костные балки с клетками костного мозга в межбалочных пространствах. Так, петрифицированный первичный очаг превращается в оссифицированный. Такой заживший первичный очаг называется по имени описавшего его чешского патолога очагом Гона.
Заживление в лимфатических узлах происходит так же, как и в легочном очаге. Однако в связи с большими размерами поражения в лимфатических узлах процессы заживления протекают медленнее, чем в легочном очаге. В процессе заживления наблюдается иногда расслоение разрастающейся соединительной тканью одного крупного казеозного очага в лимфатическом узле на несколько мелких, каждый из которых постепенно дегидрируется, обызвествляется и окостеневает.
Однако в связи с массивностью поражения в казеозно измененном лимфатическом узле нередко наблюдается полное замещение казеозных масс новообразованными в порядке метаплазии костными пластинками. Обызвествленные очаги в легких обнаруживаются у многих людей. В возрасте до 10 лет такие очаги встречаются в 6% вскрытий, от 10 до 15 лет — в 25%, от 20 до 30 лет — в 45%, а после 40 лет обызвествленные очаги обнаруживаются почти у всех людей.
Таким образом, попадание туберкулезных микобактерий в организм человека ведет не только к заболеванию, но и к инфицированию, которое может оказать некоторое благоприятное влияние в смысле выработки иммунитета против нового заражения. Доказано, что противотуберкулезный иммунитет является инфекционным, нестерильным, т. е. он осуществляется в организме при наличии слабовирулентных микобактерий.
Их удается выделить даже из обызвествленных очагов первичного туберкулезного комплекса. Практически уже давно проводится вакцинация новорожденных и детей младшего детского возраста вакциной БЦЖ, приготовленной из ослабленных туберкулезных микобактерий. Обязательное введение противотуберкулезной вакцинации привело к тому, что в последние годы резко снизилась инфицированность в детском возрасте.
Так, если в 1936 — 1937 гг. при вскрытиях детей, умерших от разных причин, петрифицированные очаги в легких находили в возрасте до 10 лет в 56%, то в 1960 — 1964 гг. — только в 6% случаев. Это указывает, что применение вакцины БЦЖ предохраняет от заболевания детей раннего возраста и в то же время отодвигает сроки заражения людей более старших возрастных групп, защитные силы организма которых выражены в гораздо большей степени.
В кишечнике на месте первичной язвочки при заживлении образуется рубчик, а в лимфатических узлах — петрификаты. Оссификация их протекает очень медленно. Бактериологические наблюдения показывают, что в казеозных обызвествленных и даже частично оссифицированных массах скапливаются маловирулентные микобактерий или их зернистые формы, которые могут проявлять свою жизнедеятельность при ослаблении защитных сил организма. Это наблюдается у детей после перенесенной кори, гриппа, при истощении на почве рака у взрослых.
Обострение туберкулеза со стороны заживших петрифицированных лимфатических узлов наблюдается при длительном применении стероидных гормонов и иммунодепрессантов, снимающих сопротивляемость организма. Развивается массивный туберкулезный бронхоаденит с генерализацией, с очень слабо выраженными общими явлениями и незначительной клеточной реакцией. Этот так называемый лекарственный, или стероидный, туберкулез рассматривается как выражение аутоинфекции или эндогенной инфекции.
При стероидном туберкулезе могут обостряться и другие старые очаги. О полном биологическом излечении первичного туберкулеза можно говорить только в очень редких случаях окостенения и полного рассасывания казеозных масс во всех компонентах триады первичного туберкулезного комплекса и исчезновения микобактерий, а так как иммунитет при туберкулезе инфекционный, не стерильный, то в такой ситуации организм человека оказывается в состоянии некоторой беззащитности по отношению к туберкулезной микобактерий (если при этом ослаблена и естественная резистентность).
При соответствующих условиях может произойти новое экзогенное заражение с возникновением нового первичного комплекса. Такие случаи очень редки и встречаются главным образом у людей пожилого возраста. Возникший при этом новый первичный комплекс получил название реинфекционного туберкулезного комплекса. При этом полностью воспроизводится картина первичного туберкулеза со всеми характерными для него особенностями. Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса.
«Патологическая анатомия», А.И.Струков
