Особые формы мастоидита

Зигоматицит является результатом распространения гнойного воспалительного процесса при мастоидите на скуловой отросток. Встречается при обширной пневматизации височной кости с развитием клеток в скуловом отростке.

Способствующий момент — хорошо развитая губчатая ткань в верхней стенке наружного слухового прохода. Как исключение, наблюдается развитие зигоматицита после ликвидации мастоидита или даже изолированное воспаление скулового отростка без воспаления клеток сосцевидного отростка. Более частое развитие зигоматицита у детей объясняется незаращением швов и тесным соседством антрума с корнем скулового отростка.

Наличие отечности, а затем образование абсцесса в скуловой области кпереди и выше ушной раковины свидетельствует о зигоматиците.

Особенно своеобразным течением отличаются верхушечно-шейные мастоидиты, при которых симптомы со стороны самого сосцевидного отростка могут отсутствовать. Прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка может происходить на внутренней ее поверхности и реже — наружной.

Наиболее частой формой верхушечно-шейного мастоидита является так называемый бецольдовский мастоидит, обычно встречающийся у пожилых людей при несвоевременном лечении. Прорыв гноя происходит через внутреннюю поверхность верхушки, чему способствует тонкость ее стенки и близость больших клеток. Гной скапливается глубоко, под грудиноключичнососцевидной мышцей, вблизи сосудисто-нервного пучка.

Образуется болезненная, плотная, обычно не флюктуирующая отечность непосредственно под верхушкой сосцевидного отростка. Сосцевидный отросток внешне не изменен, но контуры верхушки при пальпации не определяются, так как она сливается с отечностью. Голова больного вынужденно наклонена в сторону пораженного уха. Если почемулибо не производится операция, то гной, сдерживаемый вначале мышцами и фасциями, может проникнуть в средостение, в над и подключичную ямки, или в предпозвоночное, заглоточное пространство. Сходным по своим проявлениям, но гораздо реже встречающимся распространением гноя из уха на шею является мастоидит Чителли.

Последний может возникнуть при осложнении мастоидита перисинуозным абсцессом. Гной прорывается по предшествующим анатомическим путям (низко расположенный сосцевидный эмиссарий, добавочный эмиссарий — так называемый foramen parastylomastoideum и расходящийся височнозатылочный шов) и incisure digastrica и образует также глубокий гнойник шеи, сходный с бецольдовским мастоидитом, но в отличие от последнего с контурированной верхушкой сосцевидного отростка, доступной пальпации.

При указанных формах верхушечного мастоидита имеется профузное гноетечение из уха и нередко патогномоничный для них симптом — появление гноя в слуховом проходе при надавливании на отечность шеи. Этот симптом отсутствует при прорыве гноя через наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка, что наблюдается при исключительно редких формах: мастоидите Муре — Орлеанского и мастоидите Муре.

При первой форме прорыву гноя благоприятствуют большие клетки верхушки, подлежащие к наружной ее поверхности, и глубокая, очень развитая incisure digastrica в сочетании с дегисценциями и сосудистыми отверстиями наружной верхушки сдерживается в этой области мощным слоем из сухожилий мышц, прикрепляющихся к сосцевидному отростку, и самих мышечных волокон и покрывающего их плотного апоневроза. В области верхушки отростка и верхнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуется отечность, кожа в этой области гиперемирована, надавливание болезненно.

Отмечается некоторая вынужденная кривошея. Но в отличие от бецольдовского мастоидита давление на отечность не сопровождается выделением гноя из слухового прохода.

При мастоидите Муре (mastoiditis jugodigastrica) гной прорывается на нижней поверхности сосцевидного отростка, в переднем отделе regio digastrica (между шилососцевидным отверстием и bulla digastrica, вблизи processus jugularis затылочной кости). Распространению гноя между мышцами шеи в первое время препятствует двубрюшная мышца.

Однако позднее возникает воспаление глубоких шейных лимфатических узлов с последующим нагноением и образованием абсцесса, прикрытого двубрюшной и грудиноключичнососцевидной мышцами. В связи с последним обстоятельством абсцесс довольно длительно проявляется лишь болезненностью при надавливании в области нижней поверхности верхушки сосцевидного отростка и явлениями миозита, а в дальнейшем припухлостью шеи, кривошеей, а при прорыве гноем мышц флюктуацией, иногда свищом.

Припухлость боковой поверхности шеи может быть как у переднего края кивательной мышцы, так и в заднем ее отделе, иногда распространяясь на надключичную область, затылок и даже (исключительно редко) спину.

При образовании абсцесса гной может также распространиться на внутреннюю яремную вену с ее луковицей и IX, X и XI черепные нервы, проходящие в заднем рваном отверстие (вызывая флебит вены и параличи перечисленных нервов), в клетчатку, окружающую сонную артерию, или по направлению к глотке с образованием бокового или заглоточного абсцесса и, наконец, в средостение.

Часто скудость отоскопических данных и проявлений со стороны сосцевидного отростка в сочетании с плохо собранным анамнезом заставляет предполагать шейный лимфаденит или даже опухоль, самостоятельное поражение глотки или шейного отдела позвоночника. Лишь детальное исследование уха в сочетании с рентгенографией позволяет установить истинную природу заболевания.

Диагноз

Опущение верхнезадней стенки костного слухового прохода, профузное гноетечение и боль при надавливании на сосцевидный отросток в поздней стадии отита, особенно субпериостальный абсцесс, позволяют распознать заболевание, что подтверждается данными рентгенографии (обязательно обеих височных костей — для сравнения пораженного и здорового уха). Рентгенография имеет особо важное значение при стертой, атипичной форме поражения, со скудными отоскопическими и мало или совсем не выраженными данными со стороны сосцевидного отростка. На рентгенограмме в более ранних стадиях мастоидита выявляется затемнение антрума и клеток сосцевидного отростка с сохранением их структуры. В дальнейшем затемнение нарастает, границы между отдельными клетками становятся нечеткими и появляются очаги просветления или разрежения, свидетельствующие о значительной деструкции межклеточных перегородок и скоплении гноя, образующего полости тех или иных размеров.

При отсутствии ярко выраженных симптомов мастоидита динамика рентгенографических изменений в сочетании с учетом изменений крови, в особенности СОЭ, имеет важное значение для оценки характера процесса и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Дифференциальный диагноз

Фурункул наружного слухового прохода может вызвать отечность в области сосцевидного отростка и даже картину абсцесса кзади от ушной раковины. Однако при фурункуле в отличие от мастоидита отечность и болезненность больше всего выражены в непосредственной близости от ушной раковины, причем иногда при фурункуле боль при надавливании на эту отечность отсутствует. Кроме того, при мастоидите отсутствуют боли при давлении на козелок или потягивании ушной раковины, характерные для фурункула, локализующегося в хрящевой части наружного слухового прохода. Слуховой проход при фурункуле сужен в хрящевом отделе наружного слухового прохода, а при мастоидите — в костном. Наконец, при фурункуле не отмечается понижения слуха.

У детей, особенно маленьких, отличить нагноение в области сосцевидного отростка при фурункуле или лимфадените этой области от мастоидита часто бывает очень трудно. Нередко приходится прибегать к позади-ушному разрезу мягких тканей (доходящему до надкостницы).

При фурункуле или лимфадените надкостница обычно не нарушена, тогда как при мастоидите обнаруживается свищ с отсутствием в этом месте надкостницы.

Отличие бецольдовского мастоидита от лимфаденита глубоких шейных узлов заключается в отграничении при последнем верхушки сосцевидного отростка от отечности шеи в сочетании с нормальными отоскопическими данными и слухом.

Лечение

Вначале лечение мастоидита консервативное, в дальнейшем, при уточнении диагноза и отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к операции.

Консервативное лечение состоит в продолжении лечения, применяемого при остром отите. Обеспечение хорошего оттока гноя и применение в начале заболевания холода (льда) на область сосцевидного отростка, а также назначение антибиотиков и сульфаниламидов могут оказать благоприятное влияние на течение процесса. Нередко все же приходится использовать хирургическое лечение.

Установить какие-либо сроки для производства операции обычно трудно. Если по истечении 3 — 6 нед от начала острого отита гноетечение не прекращается и симптомы мастоидита сохраняются или нарастают, то необходима операция. Операция может потребоваться и через несколько дней после начала отита, если появились симптомы внутричерепных осложнений.

В настоящее время благодаря широкому применению антибиотиков при лечении отитов мастоидиты возникают редко. Кроме того, многие случаи мастоидитов, раньше требовавшие хирургического лечения, могут быть излечены длительным применением массивных доз пенициллина со стрептомицином. Пенициллин назначают в/м по 500 000 ЕД 6 раз в сутки в течение 10 — 14 дней. Стрептомицин вводят в/м по 0,25 — 0,5 г 2 раза в сутки.

Показателем выздоровления является улучшение общего состояния, прекращение гноетечения и заживление прободения в барабанной перепонке, а также быстро нарастающее восстановление слуха. Продувание уха следует начинать возможно раньше.

Выздоровление не исключает иногда возможного рецидива, поэтому больных следует оставлять под наблюдением в течение 1 — 2 мес с периодическим рентгенографическим контролем.

Операция вскрытия сосцевидного отростка, или мастоидэктомия, производится под местной анестезией, реже под общим наркозом.

Вмешательство заключается во вскрытии и расширении антрума и остальных пораженных клеток сосцевидного отростка, удалении из них грануляций, кариозной и размягченной кости вплоть до здоровой, которая распознается по своей плотности.

При обширной деструкции необходима тщательная ревизия всех клеточных групп сосцевидного отростка (пороговых, верхушечных, угловых, перисинуозных, перифациальных, перилабиринтных и скуловых).

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев