Отит средний гнойный хронический (otitis media purulenta chronica)

Характеризуется стойким прободением барабанной перепонки, постоянным или периодически прекращающимся и возобновляющимся гноетечением и понижением слуха.

Этиология и патогенез

Хронический гнойный отит чаще всего развивается на почве затянувшегося острого воспаления среднего уха. Иногда уже по началу острого среднего отита можно предугадать в будущем хронический характер процесса (при некротических поражениях барабанной полости или если отит является вяло протекающим эпитимпанитом, особенно перфоративным).

Причины, препятствующие излечению острого отита, обусловливают хроническое его течение. Сюда относятся пониженная сопротивляемость организма, хронические специфические и неспецифические инфекции, сахарный диабет, рахит, авитаминоз, заболевания крови и т. д., вид и вирулентность микроба, патология верхних дыхательных путей (аденоидные разрастания, гипертрофический ринит, резкое искривление носовой перегородки, хронический синусит и т. д., состояния, затрудняющие дренирование нагноения в барабанной полости, —  сосочковая перфорация, грануляции в ней и т. д.).

Особое значение имеет гиперплазия лимфаденоидного глоточного кольца у детей с экссудативным диатезом. По-видимому, имеют значение и многократные рецидивы острого среднего отита, сенсибилизирующие ткани уха к воздействию неблагоприятных внешних факторов. Наконец, неправильное и недостаточное лечение острого отита также может способствовать переходу его в хроническую форму.

По клиническому течению и прогнозу хронические гнойные отиты делят на:

  1. отиты с центральным прободением барабанной перепонки, протекающие с преимущественным поражением слизистой оболочки барабанной полости (мезотимпаниты);
  2. отиты с краевым прободением с поражением как слизистой оболочки, так и костной ткани барабанной полости (эпитимпаниты), часто осложняющиеся холестеатомой и нередко обусловливающие тяжелые общие осложнения.

Хронические гнойные мезотимпаниты

При мезотимпанитах воспалительный процесс поражает слизистую оболочку главным образом среднего и нижнего отделов барабанной полости. Воспаление слизистой оболочки надбарабанного пространства (аттика) мало выражено и имеет реактивный характер. Обычно в процесс вовлечена слизистая оболочка слуховой трубы, набухание которой нарушает ее проходимость (следовательно, вентиляционную и дренажную функции), что является следствием патологического состояния полости носа или носоглотки и ведет к постоянному инфицированию полости среднего уха.

Воспалительные изменения со стороны выражаются в утолщении и незначительной отечности слизистой оболочки эндостальной выстилки. Нормальная клеточная структура сосцевидного отростка может со временем превращаться в склеротическую или спонгиозно-склеротическую. Все же при мезотимпанитах нередко сохраняются частично периантральные клетки, а изредка и полная пневматизация сосцевидного отростка.

Основным отоскопическим признаком мезотимпанита является прободение в натянутой части (pars tensa) барабанной перепонки. Прободение возможно в любом отделе натянутой части перепонки и имеет различную форму и величину. Чаще оно бывает округлым, овальным или почковидным. Величина варьирует от 0,5 мм до полного дефекта натянутой части, но с сохранившимся ободком. В последнем случае видна свободно выступающая рукоятка молоточка.

Большое прободение иногда разделено рубцовыми перемычками, что может создать ложное представление о множественных перфорациях. Края прободения могут быть сращены с промонториальной стенкой. Соединительнотканные (а иногда даже костные) сращения в ряде случаев образуются между слуховыми косточками, а также между последними и стенкой барабанной полости. При больших дефектах верхних отделов натянутой части барабанной перепонки и при отсутствии сращений можно при зондировании легко проникнуть в аттик.

Однако при отсутствии кариеса в аттике это является свидетельством не эпитимпанита, а лишь нормального широкого анатомического сообщения мезотимпанума с надбарабанньш пространством.

При отсутствии обострения барабанная перепонка вокруг прободения слегка утолщена и гиперемирована, но может быть бледной. Иногда в остатках барабанной перепонки видны известковые отложения.

Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости обычно несколько утолщена, слегка отечна. Если эти изменения более резко выражены, особенно в области лабиринтных окон и слуховых косточек, может значительно страдать звукопроведение.

Нередко процесс осложняется образованием грануляций и полипов как на слизистой оболочке медиальной стенки барабанной полости, так и по краям прободения.

Симптомы

Выделения из уха могут быть слизистыми, слизисто-гнойными и редко — чисто гнойными и кровянисто-гнойными (при наличии грануляции и полипов). Количество выделений варьирует. Иногда их так мало, что они ссыхаются в корочки по краям перфорации. В других случаях и при обострении процесса появляются обильные выделения. Как правило, выделения не имеют запаха. Резкий, иногда зловонный запах при мезотимпанитах обычно бывает при задержке гноя в слуховом проходе (при плохом уходе за ухом) и анаэробной суперинфекции (часто синегнойной палочкой).

Понижение слуха обычно бывает по типу нарушения звукопроводящей системы. Оно большей частью нерезкое, но может у одного и того же больного то усиливаться, то уменьшаться в зависимости от интенсивности воспалительного процесса (набухание и отечность слизистой оболочки, усиление гнойных выделений и т. д.). Вообще же степень понижения слуха зависит от сохранности цепи слуховых косточек и нарушения их подвижности (наличие соединительнотканных сращений между косточками, между ними и стенками барабанной полости, рубцовой ткани или грануляций в области окон и т. д.).

Состояние барабанной перепонки не оказывает значительного влияния на степень тугоухости, но при полном ее дефекте или перфорации в области проекции круглого окна при прочих равных условиях понижение слуха выражено больше.

Поражение внутреннего уха наблюдается редко, главным образом при мезотимпанитах с очень длительным гноетечением и при обострениях. Оно может быть следствием интоксикации внутреннего уха (латентный индуцированный лабиринтит).

Шум в ушах бывает незначительным и редко беспокоит больных. Боль в ухе и головная боль, вестибулярные расстройства наблюдаются лишь при обострении или осложнении процесса в виде диффузного серозного лабиринтита.

Течение

Гноетечение при неблагоприятных обстоятельствах (ослабление иммунобиологического состояния больного, патология носа и глотки и т. д., наличие кариеса, грануляций и полипов) и нерациональном лечении может продолжаться в течение многих лет, мало беспокоя больных, так как при отсутствии осложняющих моментов не сопровождается ни болями, ни повышением температуры; при одностороннем поражении больные часто не замечают даже понижения слуха.

При неосложненной форме мезотимпанита гноетечение может спонтанно прекратиться либо совсем, либо возобновляться при повторном воздействии неблагоприятных факторов (простуда, воспаление верхних дыхательных путей, попадание воды в ухо и т. д.).

Эти же причины нередко ведут к обострению процесса (усиление гноетечения, пульсирующие выделения, гиперемия и инфильтрация сохранившейся части барабанной перепонки, иногда нерезкая боль в ухе, субфебрильная температура).

Хотя мезотимпанит в общем отличается благоприятным течением, все же, хотя и очень редко, возможны внутричерепные осложнения (при наличии кариеса, грануляций и полипов).

При полном прекращении гноетечения небольшая перфорация барабанной перепонки может закрыться с образованием нежного рубца (он состоит лишь из наружного и внутреннего слоя без участия собственного слоя барабанной перепонки). При больших прободениях остается стойкая сухая перфорация. Обычно слух полностью не восстанавливается вследствие образования рубцовых изменений в барабанной полости и анкилоза слуховых косточек.

Диагноз ставят на основании анамнеза, течения процесса и наличия прободения с сохранившимся вокруг него ободком, пусть даже незначительным иногда, с утолщенными (омозолевшими) краями. Ухо следует осматривать после тщательной очистки слухового прохода от гноя путем промывания или очистки сухим способом. Для мезотимпанита характерно слизистое, слизисто-гнойное, реже чисто гнойное отделяемое без запаха, свойственное поражению только слизистой оболочки. Примесь слизи, тянущейся в нити, указывает на участие в воспалительном процессе слуховой трубы.

Лечение

Наряду с местной терапией важное значение имеют общеукрепляющие мероприятия (полноценное питание, закаливание, утренняя гимнастика и т. д.), лечение общих заболеваний. Показана санация верхних дыхательных путей, при необходимости проводят хирургическое лечение их.

Местное лечение сводится к тщательному и систематическому удалению гноя и применению дезинфицирующих и вяжущих средств для воздействия на слизистую оболочку.

При обильных гнойных выделениях промывают ухо теплыми растворами: 3 — 4% раствором борной кислоты или 3% раствором перекиси водорода, свежеприготовленным раствором этакридина лактата, (1:1000), антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, фурацилин и др.) в соответствии с антибиотикограммой, которая должна проверяться 1 раз в 12 — 15 дней, с последующим тщательным высушиванием уха и вдуванием в виде припудривания тонко размельченного порошка борной кислоты, сульфаниламидов или антибиотиков. Такое припудривание целесообразно при большом прободении.

Порошок должен покрывать слизистую оболочку тонким равномерным слоем, чтобы не препятствовать оттоку секрета. Если невозможно идентифицировать бактерии методом выбора является местное применение 0,3% раствора гентамицина.

Можно проводить лечение путем вливания капель в ухо (3% раствор борного спирта, 3% раствор буровской жидкости, 2 — 3% раствор протаргола или колларгола, спиртовой раствор фурацилина — 1:1500, 1% раствор сульфата цинка, 1% раствор формалина, растворы пенициллина, левомицетина, гликоциклина, гентамицина, лизоцима и т. д.). Спиртовые капли лучше применять при грануляциях и резко выраженном воспалительном набухании слизистой оболочки. Если больные плохо переносят 70% спирт (жжение, боль в ухе), то назначают более слабые растворы (40% и т. д.).

Если то или иное лекарственное вещество оказывается малоэффективным, то по истечении 10 — 12 дней следует применить другое средство, чтобы не создавать условий для развития резистентной флоры. При наличии протея или синегнойной палочки наиболее эффективны растворы формальдегида и йода, антибиотики — полимиксин М, канамицин (местно).

При значительно выраженном участии слуховой трубы в процессе (так называемый тубоотит) иногда применяют бужирование трубы при помощи эластических бужей (1,5 — 2 мм в диаметре), смазанных 5 — 10% раствором нитрата серебра. Бужи вводят после анестезии носоглоточного устья трубы через катетер с последующим продуванием и высушиванием барабанной полости и введением в нее антибиотиков.

Антибиотики можно вдувать в слуховую трубу и барабанную полость через катетер. Лекарственные растворы можно вводить в слуховую трубу, вливая их в барабанную полость и проталкивая в сторону трубы легким повышением давления воздуха в слуховом проходе воронкой Зигле или баллоном с оливой.

Антибиотики вводят в/м только при обострении и лишь в том случае, если в течение первых 2 — 3 дней не удастся ликвидировать воспалительный процесс обычными средствами.

При наличии грануляций и полипов приходится прибегать к мелким хирургическим вмешательствам. Маленькие и одиночные грануляции нередко удается ликвидировать впусканием спиртовых капель или тушированием 10 — 20% раствором нитрата серебра, хромовой или трихлоруксусной кислотой.

Чаще грануляции удаляют при помощи ушных конхотома и кюретки (ложечки) после анестезии вкладыванием в барабанную полость ватки, смоченной 2% раствором дикаина с адреналином или 5 — 10% раствором кокаина либо тем же раствором, что применяется при парацентезе.

Полип удаляют режущей петлей без всякой тракции во избежание травмы структур барабанной полости, особенно стремени (при полипе, исходящем из области овального окна).

Физиотерапия входит в комплекс лечебных мероприятий. Чаще всего применяется ультрафиолетовое облучение (лучше через тубус) при наличии достаточно большого прободения и отсутствии грануляций и полипов, УВЧ-терапия, грязелечение. Иногда хороший эффект дают ингаляции аэрозолей антибиотиков (при мезотимпанитах, не осложненных грануляциями и полипами).

Менее распространена рентгенотерапия, которую применяют при упорном, не поддающемся обычному лечению гноетечении и особенно гнойном сальпингоотите. Рентгенотерапию проводят в противовоспалительных дозах (20 — 50 R), 4 — 6 процедур с интервалом 4 — 5 дней.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев