Опухоли из гормонпродуцирующих компонентов яичника

Если опухоли с явно мюллеровой дифференцировкой эпителия (серозные и муцинозные кисты с их вариантами в виде аденофибром, опухоли Бреннера, эндометриоидных кист) свойственны только яичникам, то в отношении гормонпродуцирующих новообразований дело обстоит иначе.

Чем больше увеличивается число наблюдений этих редких опухолей, тем яснее становится морфологическая идентичность гормонпродуцирующих опухолей яичников и яичек.

Ответственны за выработку гормонов, как известно, специализированные ткани гонад-гранулеза, тека, сертолиевы и лейдиговы клетки. Среди гормонпродуцирующих новообразований яичников следует различать опухоли типа элементов женской части гонады (гинобластомы) и типа элементов мужской части гонады (андробластомы). По поводу гистологической диагностики тех и других могу сообщить следующее.

Если обратиться к типичным вариантам гинобластом (гранулезоклеточная опухоль, текома) и андробластом (сертолиома, сертолилейдигома, лейдигома), то, казалось, каждый из них обладает отчетливой, ярко выраженной гистологической характеристикой.

Именно такие типичные образчики представлены в различных атласах и руководствах, и при изучении соответствующих описаний и рисунков, дублировать которые здесь нет надобности, может сложиться впечатление, что поставить правильный диагноз не так уж трудно. Но это впечатление обманчиво. Даже если иметь в виду лишь «чистые» формы, дифференциальный диагноз бывает не только трудным, но даже невозможным.


Низкодифференцированная андробластома яичников (Х400)

Низкодифференцированная андробластома яичников (Х400)


Ограничусь одним, наиболее часто встречающимся примером — отграничением гранулезоклеточных опухолей от андробластом типа сертолиом. Среди андробластом принято различать низкодифференцированную, промежуточную и высокодифференцированную форму.

Последнюю, и самую редкую, которую иначе называют тубулярной аденомой Пика, я оставляю в стороне, так как ее сходство с атрофическими семенными канальцами настолько велико, что возможность диагностической ошибки исключается.

Что касается низкодифференцированной андробластомы, то она представляет собой эпителиальные гнезда из крупных светлых клеток в фиброзной строме. Эти гнезда принято рассматривать как тот зачаток, из которого развивается сертолиев аппарат. Следующая, промежуточная, форма характеризуется узкими и длинными эпителиальными тяжами, составленными двумя рядами удлиненных клеток с антиподным расположением ядер.


Андробластома яичников

Андробластома яичников

Андробластома яичников среднего уровня дифференцировки (Х400).


Считается, что такие псевдотрубки для андробластомы очень характерны, что они могут преобразовываться в истинные трубки и тем самым опухоль превращается в аденому Пика. И все было бы довольно просто и ясно, если бы на свете не существовали гранулезоклеточные опухоли. Последние никак не менее разнообразны по своему гистологическому строению, чем андробластомы.

Мелкие, темные однообразные клетки, складывающиеся в эпителиальные структуры с фолликулоподобными просветами, — это только один из возможных вариантов. Дело в том, что в такой, казалось бы, чисто «женской» опухоли гонад, какой является фолликулома, довольно часто встречаются «мужские» дифференцировки в направлении к сертолиевому аппарату.

В настоящее время начался пересмотр гранулезоклеточных опухолей с целью выявления среди них сертолиом.

Возникает вопрос
— какими же критериями следует при этом руководствоваться? Некоторые патологоанатомы довольствуются наличием псевдотрубок для того, чтобы поставить диагноз не гранулезоклеточной опухоли, а андробластомы.

Думается, однако, что для того, чтобы опухоль из разряда гинобластом перевести в разряд андробластом, одних псевдотрубок недостаточно.

Необходимы поиски таких типично «мужских» элементов, какими являются лейдиговы клетки. Последние в том или ином количестве постоянно примешиваются к сертолиевым структурам андробластом.

Положение еще более усложняется, если диагност имеет дело не с «чистыми» формами, а сочетаниями различных дифференцировок. Имеются в виду сочетания андробластомы с текомой, текомы с гранулезоклеточной опухолью, гранулезоклеточной опухоли с андробластомой и т. д.

Если на первый план выступают гистологические переходы между названными новообразованиями, то они настолько пестры, что могут привести в уныние при попытках определить их классификационное положение. Не могут в этом деле помочь и клинические признаки гормональной активности.

Наивным было бы думать, что если, допустим, сертолиевы клетки и гранулеза вырабатывают эстрогены, лейдиговы — андрогены и т. д., то симптомы феминизации или маскулинизации уже сами по себе указывают на клеточный состав опухоли.

Клинический эффект гормонпродуцирующих опухолей имеет необычайно сложный механизм и зависит не только от численного преобладания тех или иных клеточных форм, но и степени их функциональной активности, возможности выработки не свойственных им гормонов, различных резонансов организма. В результате этого, например, при гранулезоклеточных опухолях может иметь место как избыток эстрогенов, так и избыток андрогенов; это же следует сказать и об андробластомах и текомах.

Представления о гистогенезе опухолей вообще, гормонпродуцирующих в частности, имеют не отвлеченное, академическое значение, а способствуют или, наоборот, затрудняют понимание их существа, без чего правильный диагноз становится скорее случайностью, чем закономерностью.

Мне кажется, что классическая концепция эмбриогенеза, согласно которой сертолиев аппарат и гранулеза развиваются из неоднократно погружающегося в зачаток гонады герминативного эпителия, а остальные элементы стромы которого имеют другое, мезенхимное происхождение, больше навредила, чем помогла онкоморфологам.

Она послужила основой для построения множества искусственных, чисто умозрительных гистогенетических схем с явной переоценкой роли рудиментов и степени их детерминации в мужском или женском направлении. В результате отдельные формы гормонпродуцирующих опухолей предстали как системы, замкнутые в самих себе, обладающие своим собственным, отдельным камбием.

Так возникла тенденция производить андробластомы из мозговых тяжей, являющихся гомологами семенных канальцев и возникающих в результате первой волны нарушения герминативного эпителия, а гранулезоклеточные опухоли — из поверхностной гранулезы, развивающейся при последующей волне погружения. Другие исследователи утверждали, что фолликуломы исходят из гнезд Вальдхарда, которые, кстати говоря, в яичниках взрослых женщин никто не видел.

Старая литература была буквально наводнена подобного рода гистогенетическими версиями. Все они находятся в вопиющем противоречии с фактами, свидетельствующими о том, что гормонпродуцирующие опухоли гонад составляют гистогенетическое единство, а не сумму опухолевых форм, развивающихся из самостоятельных и отдельных тканевых источников.

Иначе невозможно объяснить существование перечисленных выше сочетаний андробластомы с текомой, текомы с фолликуломой и т. д. с переходами между ними. Поэтому для онкоморфологии вполне приемлема новая концепция эмбриогенеза гонад [Fischel А., 1939], по которой вся специализированная строма полового тяжа (гранулеза, тека, сертолиевы и лейдиговы клетки) исходит из одного источника, из мезенхимного ядра гонады, а не из двух источников (герминативный эпителий, мезенхима), как полагали раньше.

Странно, что многие исследователи, до сих пор упорно настаивающие на мнимом гистогенетическом единстве так называемых мезонефром, в то же время пытаются игнорировать истинное гистогенетическое единство гормонпродуцирующих опухолей гонад.

Герминогенные опухоли

Подобно гормонпродуцирующим опухолям специфической стромы полового тяжа герминогенные новообразования являются как бы общими для яичек и яичников. Это и понятно, поскольку опухолевый камбий является здесь единым.

Гистогенетическое сходство между одноименными герминогенными опухолями мужской и женской гонады настолько велико, что, разглядывая их под микроскопом, невозможно определить, исходят они из яичек или из яичников. Это избавляет от необходимости повторного описания особенностей строения и тех трудностей, которые возникают при их распознавании.

Можно ограничиться следующими замечаниями. Если дисгерминома (семинома Шевассю) во всех своих вариантах встречается и в яичках, и в яичниках, то сперматоцитома (семинома Массона) — только в яичках, что не удивляет, учитывая специально мужское направление дифференцировки опухолевых клеток. Если тератомы яичников обычно доброкачественны, то более редкие тератомы яичек всегда злокачественны.


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин

← Назад
Вперед →