Среди всех патологических состояний шейки матки важнейшим является, несомненно, рак. На разных стадиях своего развития этот рак представляет далеко не одинаковые диагностические затруднения. Рак запущенный обычно распознается легко как клиницистом, так и, тем более, гистологом. Иначе обстоит дело с начальными фазами.
Здесь встают два главных и часто очень трудных вопроса — произошла ли уже раковая метаморфоза эпителия и если да, то находится ли рак на стадии in situ или уже приступил к инвазивному росту.
Собственно говоря, такие же проблемы возникают при диагностике начальных раковых изменений и других органов, но в отношении шейки матки решать их приходится просто чаще, и они вырисовываются нагляднее.
Общеизвестно, что карцинома in situ шейки матки не имеет никаких присущих ей анатомических особенностей. Иначе говоря, невооруженным глазом ее обнаружить нельзя. Видны только фоновые изменения в виде лейкоплакий, изъязвлений, наботиевых кист, псевдоэрозий и т. д. Конечно, не все перечисленные субстраты обязательно сопровождают карциному in situ; к счастью, они в подавляющем большинстве случаев остаются доброкачественными.
Наиболее частым предраковым состоянием обычно считают псевдоэрозию (эндоцервикоз по М. Ф. Глазунову). Но тут надо сделать несколько существенных оговорок.
Прежде всего, следует подчеркнуть, что псевдоэрозия — понятие сборное и различные ее варианты неравноценны в отношении угрозы развития рака.
Так, не имеют предракового значения физиологические эрозии новорожденных, т. е. подвижки призматического эпителия эндоцервикса в сторону эктоцервикса под влиянием гормонов матери. Не вызывают серьезной онкологической тревоги псевдоэрозии молодых женщин.
Но псевдоэрозии пожилых, рожавших женщин с разрывами шейки (их иначе называют эрозированными эктропионами) являются уже грозным предраковым состоянием. Нужно только иметь в виду следующие обстоятельства. Анатомическая граница между эктоцервиксом и эндоцервиксом неотчетливо выражена и в норме, тем более при эктропионах.
Поэтому трудно быть уверенным в том, что железы эндоцервикального типа, принимающие участие в становлении карциномы in situ (при наползании на их стенку многослойного эпителия эктоцервикса), действительно всегда являются гетеротопными, т. е. как бы вынесенными из эндоцервикса на область эктоцервикса.
Быть может, в ряде случаев они расположены на своем обычном месте, т. е. в эндоцервиксе, но процесс канцерогенеза разыгрывается не в области стыка эктоцервикса и эндоцервикса, а выше, в области подвижки многослойного эпителия в цервикальный канал.
Поэтому некоторые исследователи [Friedell Н. et al., 1960] предпочитают говорить не о малигнизации псевдоэрозий, а о вовлечении в процесс канцерогенеза эндоцервикальных желез, не уточняя их гетеротопной или номотопной природы.
Рак шейки матки развивается, как и подавляющее большинство других раков, стадийно, но эта стадийность лучше, отчетливее выражена, чем в других органах. Стадии эти следующие: гиперплазия, дисплазия, карцинома in situ, начинающийся инвазивный рост, инвазивный рак. Вся эта последовательность событий относится к многослойному плоскому эпителию как к предсуществовавшему, так и возникшему путем гиперплазии резервных клеток. О гистогенезе редчайших аденокарцином эктоцервикса ничего достоверного не известно.
Напомню, что нормальный эпителий эктоцервикса построен следующим образом. Мелкие, темные базальные клетки располагаются в один слой.
Над ними располагаются несколько слоев шиловидных клеток, а еще выше — широкая зона светлых, богатых гликогеном клеток. Ороговение отсутствует; митозов очень мало; они обнаруживаются после долгих поисков, причем только в базальном слое.
Вариант гиперплазии эпителия эктоцервикса (Х180)
Гиперплазия начинается обычно с увеличения числа базальных клеток. Они располагаются уже не в один, а в несколько слоев; эпителий эктоцервикса, как правило, утолщается. Дальнейшие изменения могут развиваться в нескольких направлениях.
Иногда крупные, светлые, богатые гликогеном клетки исчезают и нацело замещаются элементами шиповидного слоя. Если к этому присоединяются паракератоз и хотя бы умеренный гиперкератоз, то сходство с нормальным эпителием эктоцервикса окончательно утрачивается.
Такой подвергшийся эпидермоидной метаплазии эпителий соответствует клинической картине лейкоплакии и может служить стартовым состоянием для эпидермоидного рака in situ. Но подобное направление дифференцировки для шейки матки не очень характерно.
Дисплазия эпителия эктоцервикса в сочетании с паракератозом (Х480)
Чаще процесс развивается иначе. Подвергающиеся гиперплазии базальные клетки из полигональных становятся удлиненными, темными и опять-таки начинают замещать крупные, светлые, богатые гликогеном элементы.
В результате эпителий начинает состоять полностью или преимущественно из одного вида клеток, темных и удлиненных, располагающихся чаще перпендикулярно, но иногда и параллельно базальной мембране.
Возникает картина, которая уже заслуживает названия дисплазии, поскольку при этом образуется новый род эпителия, который не является ни эктоцервикальным, ни эндоцервикальным, ни эпидермоидным и не имеет нормальных прототипов. Отсюда, собственно, и начинаются главные трудности дифференциального диагноза между дисплазией и карциномой in situ.
Веретеноклеточный рак in situ шейки матки (Х180)
Если взять типичную, хорошо развитую карциному in situ шейки матки, то ее распознать легко. Это просто рак, хотя еще и не приступивший к инвазивному росту. Этот рак может иметь очень сложное гистологическое строение, но обычно является или эпидермоидным, или веретеноклеточным, или круглоклеточным, или бовеноидным.
Круглоклеточный рак in situ шейки матки (X180)
Некоторые из этих вариантов изображены на рисунках, и я не останавливаюсь на них подробно, потому что для этой цели служат другие, обычные руководства.
Бовеноидный рак in situ шейки матки (Х180)
Только одно не лишним было бы подчеркнуть. Упомянутые бовеноидные, веретеноклеточные и прочие формы вовсе не являются отдельными онконозологическими единицами.
Чем больше исследуешь срезов от одной и той же шейки матки, тем чаще обнаруживаешь самые различные сочетания. Поэтому ни один из этих вариантов карциномы in situ не имеет самостоятельного прогностического значения.
Речь идет именно о пограничных, переходных формах между дисплазией и карциномой in situ, когда биологическая раковая метаморфоза, может быть, уже и произошла, но морфологическая маркировка происшедшей трагедии еще запаздывает или выражена в недостаточно ясной степени.
Такие ситуации в онкоморфологии встречаются очень часто и особенно в органах, деятельность которых регулируется половыми гормонами. Труднее всего отличить веретеноклеточную дисплазию от веретеноклеточного рака.
Веретеноклеточный рак in situ шейки матки
Отдельные гиперхромные гиганты (Х480).
Ориентироваться здесь приходится преимущественно на цитологические особенности пролиферата. В пользу веретеноклеточного рака in situ свидетельствует наличие пусть даже типических митозов, но на различных уровнях; резко выраженный гиперхроматоз, причудливое, анархическое распределение клеток, абортивные формы раковых жемчужин. Но иногда единственным признаком является наличие хотя бы отдельных одноядерных гиперхромных гигантов (рисунок Веретеноклеточный рак in situ шейки матки, сравните с рисунком Дисплазия эпителия эктоцервикса в сочетании с паракератозом (Х480)).
Нередко приходится читать, что существенным дифференциальным диагностическим признаком является уровень замещения темными веретеновидными клетками пласта эктоцервикального эпителия. Если эктоцервикальный эпителий нацело замещен этими клетками, то это свидетельствует в пользу карциномы in situ, а если частично, то дисплазии.
Это часто соответствует действительности. Но иногда приходится наблюдать, что поверхностные слои эктоцервикального эпителия состоят из нормальных клеток, а нижние — из явно раковых.
Четкая граница
Четкая граница между участком дисплазии и нормальным
эпителием эктоцервикса (Х180).
Указывают на то, что участки эпителия, находящиеся в состоянии дисплазии, имеют четкую границу с обычным эпителием эктоцервикса, в то время как карцинома in situ обычно соединена с окружающим эпителием постепенными переходами. Это, пожалуй, верно, хотя соответствующих статистических подсчетов я не производил.
Чем больше опыта у исследователя, тем меньше, разумеется, он делает ошибок при дифференциальной диагностике между дисплазией и карциномой in situ. Однако существует некая пограничная группа, сталкиваясь с которой одни диагносты, даже много видевшие на своем веку, думают о дисплазии, а другие, не менее опытные, — об интраэпителиальном раке.
Чем выше квалификация патологоанатома, тем малочисленнее становится эта группа, но никогда не исчезает вполне. Иными словами, некоторые гистологические структуры не поддаются объективной диагностической расшифровке.
В таких случаях следует выставлять оба диагноза, каждый из них со знаком вопроса (дисплазия? карцинома in situ?), и, не выжидая того времени, когда рак станет несомненным, сразу производить коническую эксцизию с последующим гистологическим исследованием всего иссеченного материала, а не только лишь отдельных кусочков.
Далеко зашедший инвазивный рост рака шейки матки определить легко, но начинающийся, наоборот, очень трудно. И это, прежде всего, потому, что в подавляющем большинстве случаев в становлении рака шейки матки принимают участие железы эндоцервикса, то ли располагающиеся на своем законном месте, т. е. в цервикальном канале, то ли оказавшиеся как бы вынесенными в область эктоцервикса (ложная эрозия).
В обоих случаях как нормальный, так и малигнизированный эпителий эктоцервикса врастает в устье желез и спускается по их стенке книзу, вытесняя и замещая призматический эпителий.
Когда в гетеротопные железы врастает нормальный эпителий эктоцервикса, то говорят о заживлении ложной эрозии. Но если в железы проникает раковый эпителий или же происходит малигнизация не только покровного эпителия эктоцервикса, но и того, который успел врасти в железы, то возникают картины, могущие симулировать инвазивный рост.
Происходит это настолько закономерно, что каждый опытный диагност знает о том, что все, что он видит на уровне желез, обычно оказывается не инвазивным ростом, а его симуляцией.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
