Если в шейке матки основные диагностические затруднения возникают при дифференциальной диагностике между дисплазией и карциномой in situ и выявлении начальных стадий инвазивного роста, то в теле матки главным, но, конечно, далеко не единственным камнем преткновения служат распознавание аденоматоза и отграничение его от дисгормональной гиперплазии и рака на материале соскобов.
Не лишним будет напомнить, что по соскобам эндометрия нельзя ставить диагноза, не зная во всех подробностях полового анамнеза, в частности, дня последней менструации. Так, фаза пролиферации, казалось бы, вполне нормальная, будет свидетельствовать о неблагополучии, если обнаружится во второй половине менструального цикла.
Само собой разумеется, что нужно быть хорошо знакомым с изменениями эндометрия при нормальном менструальном цикле, иначе, например, предменструальный эндометрий можно принять за аденокарциному.
Аденоматоз иначе называют атипической формой дисгормональной гиперплазии, предзлокачественной железистой гиперплазией, «неспокойным» типом железистой гиперплазии, карциномой in situ эндометрия.
Такое изобилие обозначений, причем далеко не однозначных, объясняется тем, что аденоматоз исследователи понимают по-разному, одни — как предрак, другие — уже как рак, хотя и интраэпителиальный. Вторая точка зрения всеобщего признания не получила, а термин «карцинома in situ эндометрия» не привился.
Мне также представляется, что те картины, которые обычно описывают под вышеперечисленными названиями, относятся скорее к предраку, чем раку.
Высказываю это мнение не в категорической форме, так как четкую границу между дисгормональной гиперплазией, предраком в виде аденоматоза и высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия провести в ряде случаев чрезвычайно трудно, если вообще возможно.
Отличить аденоматоз от карциномы in situ обычно все же удается, но невозможно быть уверенным в том, что данная карцинома во всех своих участках действительно остается карциномой in situ.
Очаги аденоматоза оказываются как бы разбросанными на фоне дисгормональной гиперплазии. Иногда их мало, иногда довольно много, но никогда они не господствуют, поэтому различать очаговый и диффузный типы, как это предлагают некоторые авторы, вряд ли целесообразно. Так называемый диффузный вариант представляет собой не что иное, как уже откровенный рак; термин «аденоматоз» становится тогда излишним.
Аденоматоз эндометрия (Х190)
Картины аденоматоза как в гистоархитектоническом, так и цитологическом отношении довольно разнообразны, поэтому привести какое-либо единое, суммарное описание нельзя. Вместе с тем, наряду с чертами различия между отдельными разновидностями аденоматоза, имеются, разумеется, и черты сходства, без которых само существование данной группы оказалось бы невозможным.
Задача, видимо, заключается в том, чтобы попытаться уточнить, в чем именно заключаются черты сходства и различия. И те, и другие могут быть как гистоархитектоническими, так и цитологическими.
Аденоматоз эндометрия (Х190)
Одним из основных объединяющих гистоархитектонических признаков является очень тесное расположение железистых структур. Они вплотную или почти вплотную прилежат друг к другу, будучи разделены очень узкими прослойками стромы.
Строма местами вообще отсутствует. Эта особенность топографии настолько характерна и постоянна, что можно утверждать, что если отсутствует тесное расположение железистых структур, то нет и аденоматоза.
Правда, это справедливо только в отношении центра очага; по его периферии железистые структуры могут располагаться и порознь, незаметно сливаясь с окружающим фоном дисгормональной гиперплазии.
Аденоматоз эндометрия (Х190)
Другой общий гистоархитектонический признак следующий. Независимо от направления среза в препарате видны неправильной формы железистые трубки. Этим аденоматоз отличается от дисгормональной гиперплазии, при которой железы располагаются параллельными рядами и разделены стромой.
Данный признак, подмеченный впервые Массоном как облегчающий дифференциальную диагностику высокодифференцированного рака эндометрия, оказывается действительным и в отношении аденоматоза.
Аденоматоз эндометрия (Х190)
Что же касается формы железистых трубок, то она очень различна. Как только что отмечалось, она обычно неправильная, фестончатая или звездчатая. Железы или сужены, или, чаще, расширены, иногда даже превращены в мелкие кисты.
Очень часто в просвет желез выступают ложные или истинные сосочки, единичные или, наоборот, множественные; тогда они придают стенке аденоматозных структур вид кружев.
Аденоматоз эндометрия (Х480)
Уже эти гистоархитектонические особенности, как групповые, так и индивидуальные, наводят на мысль, что аденоматоз является процессом, ускользающим от воздействия гормональных факторов и становящимся в известной мере автономным. Предположение это укрепляется при изучении клеточного состава аденоматозных структур.
Если и здесь искать, прежде всего, общее для различных вариантов, то следует подчеркнуть, что клетки аденоматоза не соответствуют ни пролиферативной, ни секреторной фазе менструального цикла — это новая клеточная порода.
Аденоматоз эндометрия (Х550)
Наичаще клетки высокопризматические и снабжены удлиненным ядром с очень мелкими, равномерно распределенными глыбками хроматина. Такие клетки похожи на элементы скорее пролиферативной, чем секреторной фазы, но это сходство находится в противоречии с выраженной склонностью к слизеобразованию. Слизь образует тонкую каемку по апикальному краю клеток, накапливается в просвете железистых трубочек (смотрите рисунок Аденоматоз эндометрия (Х190)) или в виде крупных капель внутри эпителиального пласта — последняя картина для дисгормональной гиперплазии не характерна.
Аденоматоз эндометрия (Х750)
Клетки располагаются в один слой, реже беспорядочно нагромождаются друг на друга, образуя многорядные или даже многослойные структуры. Часто встречающиеся штифтиковые клетки и клетки-пузыри выдают принадлежность своеобразного эпителия аденоматоза к тубарноматочному типу.
Аденоматоз эндометрия (Х450)
Но признаки тубарноматочного эпителия иногда совершенно утрачиваются, и тогда эпителиальные клетки могут становиться, например, низкодифференцированными, индифферентными. При нарастающей опухолевой анаплазии аденоматоз преобразуется в аденокарциному различного уровня дифференцировки.
Подобную динамику развития процесса (дисгормональная гиперплазия — аденоматоз — рак) мне несколько раз удавалось проследить при неблагоприятном для больной стечении обстоятельств (аденоматоз, просмотренный на предыдущих этапах обследования).
Аденокарцинома эндометрия (Х450)
Миомы матки довольно редко дают повод к диагностическим затруднениям. Но бывают и исключения. Речь идет, в первую очередь, о миомах с признаками дистрофического полиморфизма, возникающими вследствие нарушения кровообращения в опухолевом узле (bizarre leiomyoma).
Лейомиома матки с дистрофическим полиморфизмом ядер (Х500)
Ядра гладкомышечных клеток приобретают при этом неправильную форму, становятся очень крупными и гиперхромными. Иногда образуются многоядерные гладкомышечные клетки. В результате возникает сходство с лейомиосаркомой.
Лейомиома матки с дистрофическим полиморфизмом ядер (Х500)
Диагностической ошибки помогают избежать два обстоятельства. В лейомиомах с явлениями дистрофического полиморфизма, во-первых, отсутствуют митозы, тем более неправильные; во-вторых, изменения оказываются более или менее гнездными, а не распространяются на весь опухолевый узел, как при лейомиосаркоме.
Лейомиосаркома матки (Х500)
Так называемые целлюлярные лейомиомы, которые лучше называть растущими, тоже можно принять за лейомиосаркомы. Они представляют собой молодые миомы со слабо выраженным образованием коллагеновых волокон и состоят из клеток с удлиненными ядрами, имеющими тупые концы; клетки образуют пучки, перерезанные в различных направлениях.
Такие участки могут встретиться и в лейомиосаркомах, но ни когда они не состоят из них целиком. Поэтому надо исследовать несколько участков опухоли и убедиться в отсутствии полиморфизма, атипии, неправильных митозов, без которых лейомиосаркомы не обходятся.
Бывает трудной дифференциальная диагностика между различными вариантами трофобластической болезни (синцитиальный «эндометрит», пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома). Но по этому поводу, к сожалению, я не могу сообщить ничего нового по сравнению с тем, что уже изложено в специализированных руководствах.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
