Одномоментные резекции пищевода
Одномоментные резекции пищевода с внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом выполняли при поражении нижнегрудного отрезка пищевода.
Операцию выполняли из 2 оперативных доступов: срединная верхняя лапаротомия для мобилизации желудка и правосторонняя торакотомия для мобилизации и резекции пищевода с последующим наложением пищеводно-желудочного анастомоза после перемещения желудка в правую плевральную полость. При выполнении I этапа операции больной лежит на спине.
На уровне мечевидного отростка грудины подкладывают валик для облегчения доступа к кардиальному отделу желудка и ножкам диафрагмы. Производят срединную верхнюю лапаротомию и после тщательной ревизии мобилизуют желудок по большой и малой кривизне с сохранением его кровоснабжения за счет правых желудочных артерий.
Перевязывают и пересекают также левую желудочную артерию у места ее отхождения, при этом может возникнуть необходимость удаления клетчатки с лимфоузлами, если они вызывают хоть малейшее подозрение на наличие метастазов.
Мобилизуется абдоминальный отрезок пищевода с рассечением диафрагмы кпереди от пищевода и надсечением правой диафрагмальной ножки, чтобы расширить пищеводное отверстие в диафрагме и уменьшить возможный перегиб привратниковой части желудка после его проведения в правую плевральную полость.
Внутрибрюшной этап операции Люэса
Желудок мобилизован, надсечена правая ножка диафрагмы.
Далее целесообразно произвести пилоропластику, чтобы предупредить пилороспазм и расширение желудка, перемещенного в правую плевральную полость, и пересечение блуждающих нервов. После этого рану брюшной стенки зашивают послойно с оставлением резинового выпускника для контроля за тщательностью гемостаза. Больного поворачивают на левый бок на валик.
По 6-му межреберью вскрывают правую плевральную полость и мобилизуют пищевод как при операции Торека (смотрите рисунок Пищевод выделен (а) и резецирован (б)).
Желудок перемещают в правую плевральную полость путем осторожной тракции за пищевод и укладывают так, чтобы он не был повернут вокруг своей продольной оси. Производят резекцию пищевода выше опухоли на 5 — 6 см и ниже опухоли по кардии, если кровоснабжение дна желудка хорошее.
Если дно желудка плохо кровоснабжается, то его лучше иссечь. После ушивания культи желудка мы приступали к формированию пищеводно-желудочного анастомоза, отдельные этапы операции показаны на рисунке.
Этапы наложения пище водно-желудочного анастомоза
Наложение анастомоза осуществляется вручную или для наложения первого ряда используют сшивающие аппараты ПКС-28 или ПКС-25, что ускоряет операцию и делает ее выполнение более асептичным.
Наложение пищеводно-желудочного анастомоза
Наложение пищеводно-желудочного анастомоза с использованием
сшивающих аппаратов (ПКС-25 или ИКС-28).
Чтобы избежать расширения желудка, перемещенного в плевральную полость, в которой имеется отрицательное давление, желудок по всей длине целесообразно вшить в средостение (А. А. Шалимов, 1962).
Опыт показывает, что предоперационное облучение не усложняет техническое выполнение операций на пищеводе. Создается даже впечатление, что мобилизация осуществляется легче, по-видимому, за счет появления отека тканей вокруг опухоли и в ней самой, кровоточивость не увеличивается, сосудистая сеть обычная, анастомозы достаточно прочны, следовательно, способность к репаративным процессам в стенке пищевода сохраняется.
При уменьшении размеров опухоли и ее инфильтрации вследствие облучения, более четком определении границ прорастания, особенно, если с момента окончания облучения проходит 2 — 3 недели, иногда заманчиво выполнить паллиативную резекцию с оставлением дна язвы на трахее или аорте в расчете на последующее дополнительное прицельное облучение остатков опухоли.
Однако отдаленные результаты паллиативных резекций, как, впрочем, и непосредственные исходы намного хуже радикальных вмешательств и потому от их выполнения лучше воздержаться.
«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко
