Облучение и химиотерапия (результаты лечения)

Неудовлетворенность исходом радикальных цистэктомий, связанная с калечащим характером подобных операций, многочисленными осложнениями в виде образования кишечных свищей, атак пиелонефрита, развитием хронической почечной недостаточности и появлением отдаленных метастазов, а также невозможность их проведения у ряда больных из-за возраста, сопутствующих заболеваний и т.д., побудило нас искать альтернативные способы лечения инвазивных форм рака мочевого пузыря.

В связи с этим в последние годы у больных раком в стадии Т2 — 4, которым показана цистэктомия, но они не могут перенести ее из-за возраста, сопутствующих заболеваний и т. д., мы стали на первоначальном этапе применять лучевую терапию в комбинации с полихимиотерапией.

Низкая чувствительность переходноклеточного рака мочевого пузыря к противоопухолевым препаратам побудила нас использовать комбинированную химиотерапию в надежде на усиление терапевтического эффекта за счет избирательности действия каждого агента на различные фазы клеточного цикла (без суммации побочного действия каждого из них).

Поводом для исследования явились обнадеживающие результаты, полученные при комбинированной химиотерапии 8 больных с местнораспространенным раком мочевого пузыря, большинству из которых другие методы лечения были противопоказаны. Им в течение 3 нед проводили курс лечения дийодбензотэфом, фторафуром и VM-26, и у 4 из них зарегистрировано уменьшение размеров и количества опухолей, причем у 1 больной последующая лучевая терапия привела к полной регрессии опухоли и она живет около 3 лет без рецидива и метастазов. Данное наблюдение послужило поводом для проведения сочетанного лечения (лучевая и комбинированная химиотерапия) в надежде на суммацию эффекта двух различных методов.

В исследование были включены две схемы комбинированной химиотерапии:

  • первая — адриамицин, фторафур, дийодбензотэф;
  • вторая — цис-платина, адриамицин, циклофосфан.

Первую схему применяли между курсами лучевой терапии или же после ее окончания в течение 2 — 3 нед.

Препараты вводили в таком режиме: адриамицин по 30 мг внутривенно 1 раз в 5 дней, суммарная доза 90 — 120 мг, фторафур по 1600 мг внутривенно ежедневно, суммарная доза 20 г, дийодбензотэф по 150 мг перорально 3 раза в неделю, суммарная доза 1 — 1,5 г.

Вторую схему применяли после окончания первого этапа облучения, препараты вводили однократно:
цис-платину в дозе 30 — 40 мг внутривенно, адриамицин 40 — 50 мг внутривенно, циклофосфан 400 мг внутривенно.

При получении эффекта комбинированную химиотерапию проводили до 3 — 4 курсов с интервалом в 3 — 6 нед, только дозы препаратов увеличивали в 2 раза. Облучение осуществляли с помощью гамма-терапевтического аппарата «Рокус-М» в условиях ротации на 180 — 240° по 2 Гр ежедневно расщепленным курсом. На первом этапе доза облучения составляла 30 Гр, затем делали 2-недельный перерыв и на втором этапе дозу доводили до 60 Гр.

Результаты применения лучевой терапии в комбинации с полихимиотерапией у больных раком мочевого пузыря

Препараты Число больных Полная регрессия Частичная регрессия Без эффекта Результаты не оценены
Первая схема:
дийодбензотэф,
адриамицин,
фторафур
12 5 2 4 1
Вторая схема:
циклофосфан,
адриамицин,
цисплатина
24 7 6 7 4
Всего: 36 12 8 11 5

Результаты лечения оценивали с помощью цистоскопии, цистографии, компьютерной томографии, цитологического исследования осадка мочи и в сомнительных случаях — биопсии. Результаты лечения, представленные в таблице, даны согласно новым предложениям ВОЗ по стандартизации, принятым на совещании в Турине [Гарин А. М., Трапезников Н. Н., 1977]. Суть их состоит в следующем.

Полный эффект — исчезновение всех опухолевых образований, определяемое дважды, на срок не менее 4 нед. Частичный эффект уменьшение всех измеряемых опухолей на 50% или более, определяемое дважды, на срок не менее 4 нед. При этом не должны появляться новые опухолевые очаги.

Без эффекта — уменьшение опухолей менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25%. При этом не должны появляться новые опухолевые очаги. Прогрессирование — увеличение размеров опухолей на 25% или более, появление новых опухолевых очагов. Приводим наблюдение, в котором получены хорошие результаты комбинированного лечения.

Больной С., 67 лет, поступил в урологическое отделение ВОНЦ АМН СССР по поводу экзофитно-эндофитного рака мочевого пузыря в стадии Т2 — 3 с локализацией в области шейки, треугольника, правой и левой боковых стенок.

Диагноз был установлен с помощью цистоскопии, цистографии и подтвержден цитологическим и гистологическим исследованием биоптата. Кроме того, у больного выявлен ряд сопутствующих заболеваний: хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, стенокардия, сахарный диабет средней степени выраженности, в связи с чем радикальное оперативное лечение ему было противопоказано.


Ретроградная цистограмма больного С.

Ретроградная цистограмма больного С.

Опухоль занимает практически все стенки мочевого пузыря.


Проведены первый этап лучевой терапии и одноразовое введение химиопрепаратов, после чего больной был выписан на 3 нед. Затем он вновь поступил для осуществления второго этапа облучения. Вскоре после поступления у больного развилась двусторонняя пневмония, декомпенсировался сахарный диабет, и 15.04.82 г. наступила смерть. На вскрытии опухоль в мочевом пузыре не обнаружена. Причиной смерти явилась гнойная интоксикация на фоне сахарного диабета.


Макропрепарат мочевого пузыря того же больного

Макропрепарат мочевого пузыря того же больного

Опухоль не определяется.



Больной У., 72 лет,
поступил в урологическое отделение ВОНЦ АМН СССР по поводу рака мочевого пузыря стадии ТЗ. При цистоскопии обнаружена субтотальная инфильтрация стенок с экзофитным компонентом на правой боковой стенке размером 3 X 3 см.

Диагноз подтвержден цистографически и цитологически. Проведена дистанционная гамма-терапия в суммарной дозе 56 Гр и комбинированная химиотерапия дийодбензотэфом, адриамицином и фторафуром двумя курсами. При контрольной цистоскопии и цистографии выявлена полная регрессия опухоли.


Нисходящая цистограмма больного У.

Нисходящая цистограмма больного У.

Инфильтративная форма рака мочевого пузыря с экзофитным
компонентом, локализующимся на правой боковой стенке.


Нисходящая цистограмма

Нисходящая цистограмма

Нисходящая цистограмма того же больного после химиолучевой
терапии. Опухоль не определяется.


Ни у одного больного с полной регрессией в период от 5 мес до 1 года не возник рецидив заболевания.

Максимальный срок наблюдения — около 3 лет. Достигнутый частичный эффект у 8 больных позволил в последующем 4 произвести ТУР, причем у 3 из них опухоль локализовалась в области шейки и треугольника.

Немаловажное значение для больных с местнораспроетраненным раком мочевого пузыря является их самочувствие, именуемое в медицинской литературе как «качество жизни». Его определяют по шкале Карновски, по одиннадцатибалльной системе характеризуют общее состояние больного при оценке результатов лечения новыми препаратами.

Так вот из больных, вошедших в графу «без эффекта», улучшение общего состояния отмечено у 6 из 11 больных, соответствующие 90% шкалы Карновски, которая гласит:
«способен продолжать нормальную активность; имеются минимальные признаки болезни». Оно заключалось в стихании дизурии, прекращении гематурии, повышении содержания гемоглобина и общего тонуса. У 3 полностью исчезли все клинические проявления болезни, что явилось причиной отказа 2 из них от предложенной цистэктомии.


«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов

Вперед →