Печень

Как и в других разделах, здесь будет рассказано далеко не о всех диагностических трудностях, а лишь о некоторых, представляющихся наиболее существенными с позиций собственного опыта. Поэтому читатель вправе снова упрекнуть автора в неполноте изложения и в субъективности.

Относительно первого возможного упрека, т. е. неполноты охвата темы, следует сказать, что если поставить перед собой задачу сполна осветить все возможные трудности и ошибки, возникающие при гистологическом исследовании онкологического материала, то нужно будет написать столько же руководств, сколько у человека имеется органов. Что же касается объективности или субъективности, то гистологическая диагностика опухолей в этом отношении удивительно противоречива.

Если обратиться к банальным картинам, вроде аденокрациномы желудка или эпидермоидного рака бронхов, то все более или менее опытные морфологи не сговариваясь поставят одинаковые диагнозы.

Иначе будет обстоять дело в случаях не типичных, трудных для понимания. Тогда каждый патологоанатом будет исходить из своих собственных впечатлений, принимая во внимание детали, которые могут быть существенными для него, но не для других, диагнозы окажутся очень различными, и диагностика из объективной станет субъективной.

Все это, разумеется, относится к опухолям не только печени, но и других органов. Если вернуться к печени, то, на мой взгляд, наиболее часто возникающими трудностями является дифференциальная диагностика, с одной стороны, между печеночноклеточными регенераторными пролифератами, аденомами и раками, а с другой — между гепатоцеллюлярными и холангиоцеллюлярными аденокарциномами.

Эти частные вопросы могут правильно решаться только при учете общих закономерностей гистогенеза эпителиальных опухолей.

Сначала о печеночноклеточных опухолях. Предраковое значение аденом в общих чертах признают почти все исследователи. Но многое остается еще спорным. Например, неясно, может ли гепатоцеллюлярный рак развиться, минуя стадию аденомы, непосредственно из печеночной паренхимы; насколько чаще аденомы развиваются на фоне цирроза, чем в обычной ткани; как часто малигнизируются аденомы; каковы морфологические критерии, на основании которых отличают аденомы от рака и от узловатой гиперплазии. На эти вопросы дают ответы, часто противоречивые или уклончивые.

На мой взгляд, не существует какого-либо единого гистогенеза печеночноклеточных раков. Они могут развиваться различными путями.

Так, одна из линий гистогенеза следующая: нормальные печеночные балки ложная долька цирроза → аденоматозное превращение ложной дольки → малигнизация аденомы.

Другая линия более коротка: нормальные печеночные балки → печеночиоклеточная аденома → малигнизация аденомы.

Третья еще короче: нормальные печеночные балки → рак «с места в карьер».

Можно считать доказанным, что рак печени развивается мультицентрично, а не уницентрично. Даже если в печени имеется единственный опухолевый узел, то он возникает в результате слияния множественных точек роста. Но обычно обнаруживаются множественные опухолевые узлы.

Не нужно думать, что в каждой отдельно взятой печени должен осуществляться только один из перечисленных вариантов гистогенеза. Наоборот, в различных точках роста процесс начинается не только не одновременно и прогрессирует не только с неодинаковой быстротой, но и различными гистогенетическими путями.

Не понимая этого, вряд ли можно разобраться в очень сложных картинах ракового поражения печени. Например, наличие цирроза и аденоматозных узлов еще не исключает возможности первичной малигнизации сохранившейся печеночной ткани.

В одном участке можно увидеть обычную аденому, в другом — малигнизированную аденому, в третьем — малигнизацию обычных печеночных балок, в четвертом — малигнизацию ложных долек, в пятом — печеночноклеточный рак, приступивший к инвазивному росту. В этой последней инвазивной стадии канцерогенеза рак оказывается в гистогенетическом отношении как бы обезличенным. Иначе говоря, его гистогенез установить уже невозможно.

Итак, печеночноклеточные аденомы могут исходить как из ложных долек, так и из сохранившейся паренхимы, как на фоне цирроза, так и без него. При всех обстоятельствах аденомы могут быть трабекулярными, тубулярными, трабекулярнотубулярными. Описание этих разновидностей можно найти в любом руководстве по онкоморфологии, поэтому останавливаться на этом здесь нет необходимости.


Инкапсулированная аденома печени (Х100)

Инкапсулированная аденома печени (Х100)


Основным признаком, отличающим аденому от ложной желчной дольки, была и остается капсула. Это признак патогномоничный. К сожалению, капсула обнаруживается не всегда. Тогда выручают большая или меньшая степень хаотичности расположения печеночных балок в аденоме, хотя бы только намечающиеся тубулярные структуры, более крупные размеры клеток и более значительная толщина печеночных балок.


Аденома, развившаяся в ложной печеночной дольке (Х80)

Аденома, развившаяся в ложной печеночной дольке (Х80)


Так, на рисунке видна аденома, развивающаяся в ложной печеночной дольке. Клетки и трабекулы аденомы существенно отличаются от тех, которые составляют ложную желчную дольку.

Аденоматозное превращение ложной печеночной дольки начинается почему-то всегда в ее центре. Инкапсулированная аденома растет только сама из себя, как бы распираемая изнутри во все стороны, а не инкапсулированная — как из себя, так и с помощью аппозиционного роста.

Поэтому по ее периферии наблюдается не только сдавление окружающей печеночной ткани, но и постепенное превращение нормальных печеночных балок в аденоматозные.

Морфологические критерии озлокачествления аденом, согласно данным литературы, следующие — инвазия капсулы, прорастание в сосуды, хотя бы очаговые атипия и полиморфизм, некрозы и кровоизлияния.

Никаких сомнений в важности этих признаков, конечно, не возникает. Но все дело в том, что эти признаки могут отсутствовать частично или даже полностью, а уверенности в доброкачественности аденомы все же не возникает. Трудности в отграничении озлокачествленных аденом от не озлокачествленных не случайны.

Морфологическая документация биологических сдвигов, которые происходят в любом эпителии при его малингизаци, как правило, запаздывает.

Поэтому встречаются, хотя и не часто, такие ситуации, когда обыкновенная аденома, в которой нет гистологических изменений, свидетельствующих о малигнизации, тем не менее дает метастазы, в том числе отдаленные. На рисунке изображен метастаз высокодифференцированиой, гистологически не малигнизированной тубулярной аденомы в легкие. Из такого рода наблюдений следует, что клиническое течение аденом, вообще говоря, непредсказуемо.


Метастаз

Метастаз

Метастаз высокодифференцированной тубулярной аденомы
печени в легкие (Х80).


Бывают такие случаи (к счастью, они редки), когда обычные гистологические критерии для решения вопроса о малигнизации аденом печени оказываются недостаточными.

Трабекулярный рак относится к трабекулярной аденоме, как тубулярный рак к тубулярной аденоме. Вместе они составляют тетраду сравнительно высокодифференцированных печеночноклеточных опухолей, сохраняющих многие гистологические и цитологические свойства исходных тканей. Члены этой тетрады могут сочетаться друг с другом.

Чаще других форм встречается трабекулярный рак. Раковые трабекулы обычно резко отличаются от аденоматозных. Они значительно толще, много реже — наоборот, сильно истончены. Раковые клетки часто сохраняют сходство с гепатоцитами, но становятся крупнее и эозинофильнее.

Однако цитологическое сходство может исчезнуть, равно как и трабекулярная компоновка. Клетки из крупных и эозинофильных превращаются в мелкие и темные или же удлиненные. При нарастании атипии возникает анапластический рак.

От нормальных гепатоцитов опухолевые клетки наследуют склонность к жировой дистрофии и к выработке желчи. Кроме того, они оказываются в состоянии вырабатывать слизь.


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин