Артродезирование при помощи смещения кверху большого вертела по Гиббсу (смотрите рисунок ниже) или по Хассу (Hass) в качестве самостоятельного метода не получило широкого распространения, но в качестве добавочного вмешательства в сочетании с другими способами нередко используется с успехом.
Артродез по методу Гиббса со смещением большого вертела (рис. Г. И. Турнера)
Нижние артродезы представляют собой уже более сложные вмешательства, к тому же небезопасные, так как они производятся в непосредственной близости к седалищному нерву. В основном намечены два пути для нижнего артродезирования тазобедренного сустава.
Первый путь — образование седалищно-бедренного синостоза при помощи трансплантата специальной конфигурации, проходящего от седалищного бугра к диафизу бедренной кости в области малого вертела [операция типа Трембля (Trumble), 1930] (смотрите рисунок ниже).
Нижний седалищно-бедренный артродез (по Тремблю)
Второй путь — применяется такой же седалищно-бедренный трансплантат, но одновременно производится подвертельная остеотомия и смещается медиально проксимальный конец бедренной кости, благодаря чему силовая линия направляется в обход больного тазобедренного сустава; это операция Бриттейна (Brittain, 1942), которая была усовершенствована Фолей (Foley, 1949) и произведена им 47 больным, о чем сообщено в 1951 г. Чормлей и Нонгл (Cholmeley a. Nongle).
Предложенные модификации этих двух видов операций имеют задачей уменьшить опасность повреждения седалищного нерва при помощи либо предварительного его выделения, либо путем переднего доступа Керкелд и Виллис (Kirkaldy — Willis, 1950).
Главное преимущество нижних седалищно-бедренных артродезов перед передневерхними, подвздошно-бедренными многие авторы видят в том, что они ведут к полной разгрузке пораженного сустава, что якобы дает возможность их применять у наиболее тяжелобольных, не прибегая к резекции (Гердстоун).
Однако значительная сложность таких вмешательств и опасность повреждения седалищного нерва препятствуют их широкому применению, а сохраняющиеся в суставе отграниченные специфические изменения препятствуют полному излечению, почему такие внесуставные операции также не гарантируют от рецидивов и ни в коем случае не могут служить заменой радикальных вмешательств — резекций.
Наш собственный материал охватывает 144 операции артродеза, произведенных в Ленинградском институте хирургического туберкулеза, не считая 234, произведенных в качестве дополнения к резекциям, о чем уже говорилось.
Первые публикации по этому вопросу были сделаны В. В.Хренниковым в 1935 г. на 1-й Всероссийской конференции по костно-суставному туберкулезу и касались 20 наблюдений в основном с благоприятными исходами; примером тому может служить следующая история болезни.
Больная О., 22 лет, поступила с заболеванием левого тазобедренного сустава, начавшимся 9 лет тому назад. Систематически не лечилась.
Со стороны общего состояния и внутренних органов патологических отклонений не отмечается.
Левый тазобедренный сустав ограничен в движениях (175 — 115°), имеет уплотненные и утолщенные кожные покровы и резко выраженную гипотонию ягодичных мышц. Самостоятельных болей и болевых точек не определяется. Укорочение конечности 3 см.
На рентгенограмме определяется значительное расширение и углубление вертлужной впадины с разрушением подвздошной и седалищной костей, а также головки бедра, смещенной вверх.
Ввиду периодических обострений, наличия ограниченной подвижности при правильном положении конечности и отсутствия очаговых поражений было решено произвести артродезирование сустава без резекции.
Операция внесуставного артродеза произведена была при помощи массивного трансплантата, взятого из большеберцовой кости. Нижний конец основного трансплантата был введен в тоннель, сделанный в большом вертеле, верхний конец укреплен в зарубке на крыле подвздошной кости.
После наложения швов на мягкие ткани конечность была фиксирована большой гипсовой повязкой. Заживление гладкое. Больная выписалась в туторе на костылях.
На рентгенограмме через 4 года после операции определяется мощный костный мост между подвздошной костью и большим вертелом. Имеется также сращение в самом суставе (смотрите рисунок ниже).
Верхний подвздошно-бедренный артродез
через 4 года после операции. Больная О., 26 лет
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев