Критерии оценки адекватности лечения
Адекватность лечения контролировали с помощью иммунологического мониторинга, а гормонотерапию, помимо того, проводили, ориентируясь на эстрогенную насыщенность организма.
Гормональные тесты помогали также распознать ранние признаки эстрогенорезистентности опухоли. При этом исходили из того, что тестостерон
действует на ткань предстательной железы не непосредственно, а через определенные метаболиты, прежде всего дигидротестостерон [Дильман В. М., 1983].
Лечебное действие эстрогенов при раке предстательной железы обычно рассматривается как проявление их антиандрогенного влияния, но эстрогены не конкурируют с дигидротестостероном на уровне рецепторов и их антиандрогенный эффект осуществляется за счет подавления секреции гонадотропинов.
Однако эстрогены могут оказывать лечебное действие и через другие механизмы, например за счет увеличения в крови содержания специфического глобулина, связывающего половые гормоны и соответственно уменьшающего поступление тестостерона в ткань предстательной железы.
Нельзя исключить, что эстрогены могут неблагоприятно влиять на течение опухолевого процесса в предстательной железе, так как они повышают секрецию гормона роста и пролактина и, возможно, угнетают функцию вилочковой железы, что проявляется снижением активности клеточного иммунитета.
Считается, что для достижения медикаментозной кастрации необходимо выключить продукцию лютеинизирующего гормона.
Контролируя гормональный профиль у больных раком предстательной железы в процессе эстрогенотерапии, целесообразно учитывать не только достаточную концентрацию эстрадиола в крови, но и степень подавления секреции тестостерона, лютеинизирующего гормона, соматотропина и пролактина, повышение содержания которых является первым признаком гормональной нечувствительности опухоли.
Клинические признаки были ведущими при оценке адекватности терапии. Оптимальная или повышенная насыщенность организма эстрогенами в сочетании с негативной клинической динамикой свидетельствовала о появлении устойчивости опухоли к гормонам, в связи с чем необходимо было немедленно изменить программу лечения (замена гормональных препаратов, назначение химиотерапевтических средств, более интенсивная иммунокоррекция, ликвидация микроциркуляторных нарушений и др.).
Эпителиальные клетки в осадке мочи определяли по общепринятой методике [Дунаевский Е. Л., 1967; Мазин В. В. и др., 1985].
Клеточный феномен осадка мочи трактовали следующим образом: оптимальное насыщение — 4500 — 7000 эпителиальных клеток в 1 мл мочи при 32% зрелых форм, передозировка эстрогенов — значительное увеличение содержания эпителиальных клеток, в том числе зрелых (до 90%), недостаточная доза эстрогенов — уменьшение количества эпителиальных клеток и их зрелых форм.
Повышение уровня зрелых форм (более 32%) на фоне оптимального числа клеток свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе. В таблице приведены критерии оценки эстрогенной насыщенности организма у больных раком предстательной железы. Наиболее сложной была диагностика вторичной эстрогенорезистентности опухоли. Значительную помощь оказывало сопоставление клинических данных с результатами контроля эстрогенной насыщенности организма.
Критерии оценки эстрогенной насыщенности организма у больных раком предстательной железы
| Уровень критерия | 1 Тестостерон, нмоль/л |
Эстрадиол, пмоль/л | Эпителиальные клетки | |
| количество | активность, % | |||
| Нормальное содержание | 10 — 24 | 37 — 147 | 4500 — 7000 | Менее 32 |
| Оптимальный уровень для БРПЖ | Менее 1,0 | Более 300 | 4500 — 7000 | Менее 32 |
| Уровень, требующий изменения дозы эстрогенов: | ||||
| увеличения | Более 5,0 |
Менее 200 | Менее 4000 | Менее 30 |
| уменьшения | Менее 1,0 | Более 400 | Более 15 000 | Более 50 |
Одной из важных задач клинической иммунологии является разработка иммунологических критериев прогноза заболевания.
Прогностически значимые показатели были отобраны при сравнительном анализе иммунного статуса в группах с благоприятным и смертельным исходами, а также у больных с метастазами и без них.
Установлено, что при неблагоприятном течении заболевания существенно снижено количество лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, Т-, В- и 0-лимфоцитов. Кроме того, были достоверно увеличены клеточные соотношения ИАН, НМ/Лф, Нск/Т, Нск/В, Нск/ТВ, что подчеркивает дискоординацию лимфоидного и нейтрофильного пулов у больных этой категории. Отмечены также гипериммуноглобулинемия А и тенденция к понижению концентрации IgG.
У больных с метастазами по сравнению с больными без них отмечены достоверное понижение количества лимфоцитов, 0-лимфоцитов, В-лимфоцитов, моноцитов, розеткообразующих комплементарных нейтрофилов, а также повышение содержания IgA в сыворотке крови и резкое угнетение поглотительной способности нейтрофилов.
Дискоординация субпопуляций лимфоцитов у этих больных проявляется увеличением ИАЛ, Т/В, а также понижением Лф/М. Иммунологические тесты, характерные для метастатической стадии рака предстательной железы и случаев со смертельным исходом приведены в таблице.
Таблица Иммунологические признаки неблагоприятного клинического течения рака предстательной железы.
Показатели, общие для обеих групп, представлены как прогностически неблагоприятные. Контролю за ними уделяли особое внимание на протяжении всего периода наблюдения. Они указывали на необходимость изменения режима лечения. Факультативная иммунокоррекция в значительной мере зависела от результатов этих тестов.
«Коррекция иммунитета у больных раком
предстательной железы», В.А.Савинов
