Вторичный или третичный гипогонадотропный гипогонадизм

Известно, что гипогонадотропный гипогонадизм может быть «вторичным», т. е. обусловленным повреждением гипофиза, или «третичным» — вызванным первоначальными изменениями на уровне гипоталамуса. Различия в реакции гипофиза на введение синтетического гонадолиберина позволяют дифференцировать эти формы [Малеева А. И., 1977; Brook, Dombey, 1979]. Brook и Dombey наблюдали 2 мальчиков с гипогонадотропным гипогонадизмом, у которых введение гонадолиберина в течение года не привело к увеличению ЛГ и тестостерона, что позволило авторам расценивать гшюгонадизм у этих больных как первичную гипофизарную патологию.

Выявленная нами гетерогенность секреции гипофизарных гонадотропинов у мальчиков с ИГТ указывает, вероятно, на то, что патологические воздействия на гипоталамо-гипофизарную систему в целом могут затрагивать не только регулирующие функцию гипофиза образования, что привело бы к снижению обоих гонадотропинов, но и отдельные группы А-клеток гипофиза (гонадотропоциты), ответственные за продукцию либо ЛГ, либо ФСГ.

Так как оба гонадотропных гормона находятся под контролем общего рилизинг-гормона, можно предположить, что синдромы с изолированным дефицитом ЛГ или ФСГ развиваются в результате повреждения гипофиза, а не гипоталамуса. Преобладание больных с дефицитом ФСГ объясняется, вероятно, тем, что гонадотропоцитов, вырабатывающих ФСГ, значительно меньше, чем А-клеток, продуцирующих ЛГ, а значит, более вероятен их полный выход из строя при патологических состояниях.

Введение кломифенцитрата больным с различными формами заболевания также выявило различный уровень повреждения гипоталамо-гипофизарной системы. При первой, самой частой форме болезни, обусловленной содружественным снижением обоих гонадотропинов, после 7-дневного применения препарата произошло уменьшение содержания ЛГ и ФСГ в крови.

Отрицательные результаты пробы с антизстрогенами указывают на незрелость или повреждение гипоталамо-гипофизарной системы, что лежит в основе патогенеза гипогонадотропного гипогонадизма. Однако при первичном поражении гипофиза введение кломифен-цитрата, не вызвав повышения уровня гонадотропинов, не привело бы и к снижению концентрации гормонов в крови.

У этих больных проба с кломифен-цитратом, как правило, характеризуется стабильным содержанием ЛГ и ФСГ до и после назначения препарата [Старкова Н. Т., Мерабишвили М. Л., 1972; Delitala.et al., 1977]. Больше того, положительная реакция на кломифен-цитрат у этих больных не проявлялась и после одновременного введения L-дофамина [Delitala et al., 1977]. То, что у обследованных нами больных кломифен-цитрат вызвал снижение содержания ЛГ и ФСГ в крови, указывает на сохранение зависимости гипофиза от уровня гипоталамической функции, снижение которой и обусловило гипогонадотропный гипогонадизм с сочетанным дефицитом ЛГ и ФСГ.

В литературе имеются аналогичные нашим данные о подавлении секреции гонадотропинов после назначения кломифен-цитрата больным гипогонадотропным гипогонадизмом.

По-другому обстоит дело у больных с изолированной недостаточностью одного из гонадотропных гормонов. У мальчика 14 лет с дефицитом ЛГ введение кломифен-цитрата практически не изменило содержания в крови ЛГ и значительно повысило уровень ФСГ. У 5 больных с изолированным дефицитом ФСГ при проведении пробы содержание в крови ЛГ увеличилось более чем в 2 раза по сравнению с исходным.

Эти данные указывают на интактность гипоталамуса и его способность адекватно реагировать на введение антиэстрогенов. У больного с дефицитом ЛГ это способствовало увеличению секреции ФСГ сохранными А-клетками, вырабатывающими гормон. У больных с изолированным дефицитом ФСГ. обнаружена аналогичная реакция гонадотропоцитов, продуцирующих ЛГ.

Приведенные материалы позволяют сделать вывод о том, что по крайней мере у большинства больных с сочетанным снижением продукции ЛГ и ФСГ заболевание обусловлено первичным поражением гипоталамуса, а у больных с изолированным или преимущественным дефицитом одного из гонадотропных гормонов первичный патологический очаг локализуется, вероятно, на уровне гипофиза.

Проба с антиэстрогенами (а возможно, и антиандрогенами) наряду с тестом с синтетическим гонадолиберином способна помочь в дифференцировке этих патогенетических форм гипогонадотропного гипогонадизма.

«Нарушения полового развития у мальчиков»,
П.М.Скородок, О.Н.Савченко

Популярные статьи раздела