Дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный, круп) (diphtheria laryngis)

В связи с резким снижением заболеваемости Дифтерией в настоящее время дифтерийный круп встречается редко. Им болеют дети преимущественно в возрасте 1 — 3 лет, однако он наблюдается у детей более старшего возраста и у взрослых. Гортань реже поражается дифтерией изолированно (первичный круп), чаще в комбинации с дифтерией зева или носа (нисходящий круп).

Клиническая картина истинного крупа протекает с явлениями острого стеноза гортани, обусловленного образованием фибринозного экссудата в области голосовых складок и в подскладочном пространстве, отеком слизистой оболочки гортани. Присоединяющийся к этим изменениям спазм внутренних мышц гортани еще больше усиливает нарушение Дыхания.

Течение дифтерии гортани характеризуется неуклонным развитием симптоматики и может быть разделено на три стадии.

Первая стадия — период катаральных изменений — характеризуется кашлем, небольшой охриплостью и повышением температуры до 37,5 — 38° С. Постепенно кашель усиливается, приобретает лающий характер, голос становится сиплым, и наступает афония. Эта стадия длится отнескольких часов (у маленьких детей) до нескольких суток и переходит во вторую стадию — стадию стеноза.

На фоне афонии и продолжающегося малозвучного лающего кашля появляется стенотическое дыхание. Вдох становится напряженным, удлиненным и сопровождается втяжением более податливых частей грудной клетки (межреберные промежутки, над и подключичные ямки, подложечная область). По мере нарастания кислородного голодания ребенок становится все более беспокойным, мечется в постели, вскакивает, запрокидывает голову назад. Появляются бледность кожных покровов, пот на лице, цианоз губ, учащенный аритмичный пульс.

В дыхании принимает участие и вспомогательная мускулатура. При вдохе слышен свистящий шум (стридор), выдох также затруднен.

В следующей стадии асфиксии дыхание становится частым, поверхностным, больной находится в полузабытьи, вял, сонлив, наступает расслабление мускулатуры, появляется акроцианоз, лицо становится еще более бледным, пульс нитевидным с выпадениями. Приступы удушья переходят в агонию, и наступает смерть.

Чем меньше возраст ребенка, тем быстрее развивается дифтерийный круп; это связано с относительно узким просветом гортани и большей склонностью к отеку слизистой оболочки подскладочного пространства и спазму гортанной мускулатуры у детей раннего возраста.

Диагноз дифтерии гортани ставят на основании нарастающей по тяжести клинической картины острого стеноза. Обычно диагноз облегчается тем, что налеты имеются также и в глотке. При ларингоскопии (которая не всегда удается) на черпаловидных хрящах и голосовых складках обнаруживают дифтерийные пленки, а в тяжелых случаях вся гортань может быть выстлана ими.

Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков из носа, зева и пленок из гортани. Однако необходимо помнить, что отсутствие признаков дифтерии зева или носа, равно как и отрицательный результат бактериологического исследования мазков из зева и носа на коринебактерии дифтерии, которые обнаруживают иногда поздно, не дают основания отвергать дифтерию гортани.

В последние годы в связи с активной иммунизацией детей число легких и стертых форм дифтерии увеличилось, что затрудняет диагностику.

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду ложный круп.

Смотрите — Ларингит острый подскладочный

При ложном крупе отмечается внезапное, обычно ночью, при чистом голосе, появление одышки, при дифтерийном крупе обычно наблюдается медленно нарастающее затруднение дыхания, которому предшествует охриплость. При коревом и гриппозном псевдокрупе катаральные явления на слизистых оболочках верхних дыхательных путей более ярко выражены и имеют разлитой характер.

При заглоточном абсцессе голос у ребенка приобретает носовой оттенок (закрытая гнусавость) без охриплости, наблюдаются обильное слюнотечение, хрипение (фарингеальный стридор). Наконец, осмотр глотки и пальпация позволяют установить диагноз.

Инородные тела гортани могут иметь сходные симптомы с дифтерией, но при них реже наблюдается афония. Это патологическое состояние возникает внезапно при отсутствии воспалительных явлений в зеве.

К осложнениям дифтерии, которые в настоящее время наблюдаются редко, главным образом при токсических формах, относятся миокардит, нефроз, паралич мягкого неба, невриты блуждающего, слухового нерва и др.

Лечение

Возможно раннее в/м введение противодифтерийной антитоксической сыворотки. При подозрении на дифтерию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, необходимо немедленно ввести противодифтерийную сыворотку после предварительной десенсибилизации.

При локализованном крупе средняя доза противодифтерийной сыворотки на курс лечения 10 000 — 40 000 АЕ, при распространенном крупе — 60 000 — 80 000 АЕ. При локализованных формах через 12 — 14 ч после введения сыворотки процесс прекращается и общее состояние больного улучшается.

Очень важны хороший уход и рациональное питание. При токсической форме дифтерии гортани или при сочетании крупа с токсической формой дифтерии зева предписывается длительный постельный режим. Назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы В, РР, щелочные ингаляции для лучшего отхождения пленок, более старшим детям — полоскание рта 3% раствором борной кислоты.

Лечение сердечнососудистых осложнений зависит от характера изменений, расстройств компенсации. Для борьбы с вторичной инфекцией показаны антибиотики. При угрозе удушья, не ожидая крайней степени асфиксии, производят интубацию или трахеотомию.

Смотрите — Острые стенозы гортани, интубация и трахеотомия

Прогноз дифтерии гортани при раннем диагнозе и своевременном введении противодифтерийной сыворотки в большинстве случаев благоприятный. Прогностически менее благоприятны тяжелые токсические формы дифтерии или комбинации ее со скарлатиной или корью.

Профилактика.

Смотрите — Дифтерия зева.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Вперед →