Мастоидит (mastoiditis)

При остром гнойном среднем отите воспаление, как правило, распространяется на костную полость и воздухоносные клетки сосцевидного отростка, сообщающиеся с помощью входа с барабанной полостью. Это воспаление, всегда возникающее при гнойном среднем отите, вначале является реакцией слизистой оболочки сосцевидного отростка на воспаление в барабанной полости. Хотя патологоанатомически оно и укладывается в понятие «мастоидит», но клинически не является четко очерченным заболеванием. Лишь при неблагоприятном течении гнойного среднего отита воспалительный процесс переходит на костную ткань отростка, что и является клинически выраженным мастоидитом.

Этиология и патогенез

Мастоидит вызывается тем же возбудителем, что и причинный острый средний отит. Существенную роль в возникновении мастоидита играет задержка оттока воспалительного экссудата из полостей среднего уха. При высоковирулентной инфекции и пониженной сопротивляемости организма мастоидит иногда развивается почти одновременно со средним отитом (например, при инфекционных некротических отитах).

Благоприятствующими факторами для развития мастоидита и в то же время торпидного, вялого его течения являются пожилой, а также ранний детский возраст в сочетании с определенной инфекцией (мукозный отит), пониженная общая и местная сопротивляемость при сахарном диабете, нефрите и т. д.

Структура сосцевидного отростка имеет значение для развития мастоидита. Обычно мастоидит возникает в хорошо пневматизированном отростке. При губчатом строении отростка мастоидит развивается относительно редко и протекает по типу остеомиелита.

При склеротическом сосцевидном отростке воспалительный процесс при тяжелом течении отита поражает костные стенки барабанной полоти, но на компактный отросток, как правило, не переходит. Со времени применения антибиотиков в лечении отита мастоидит наблюдается редко.

Мастоидит является вторичным заболеванием, возникает на почве среднего острого отита. Однако встречается первичный мастоидит  —  при травме сосцевидного отростка, при специфических поражениях (сифилис, туберкулез, актиномикоз и т. д.), как метастатическое поражение при сепсисе.

Возможно появление первичного мастоидита вследствие нагноившегося лимфаденита области сосцевидного отростка.

Патологическая анатомия

Воспаление мукознопериостального покрова антрума и клеток сосцевидного отростка со скоплением в них серозного или серозногнойного экссудата является начальной, экссудативной стадией мастоидита — обязательной реакцией отростка на острое воспаление барабанной полости в первую неделю заболевания. В костной ткани воспалительных изменений не происходит. Применение антибиотиков в первые 2 — 4 дня болезни может оборвать течение отита и мастоидита.

Однако, если воспалительный процесс продолжает развиваться, то он переходит во вторую стадию — альтеративно-пролиферативную, при которой распад кости сопровождается образованием новой костной ткани. Расплавление кости путем лакунарной, а также васкулярной резорбции происходит в стенках клеток, межклеточных перегородках, костномозговых полостях. Этот процесс осуществляется остеокластами. Одновременно в образующихся за счет расплавления кости полостях остеобласты продуцируют грануляционную, а затем фиброзную и, наконец, костную ткань.

Альтернативно-пролиферативные изменения не охватывают сразу весь сосцевидный отросток, а протекают с различной интенсивностью и с преимущественной выраженностью то расплавления кости, то преобладания развития грануляционной или фиброзной ткани, либо костной аппозиции в тех или иных участках клеточной системы. При доминировании деструктивного процесса за счет быстрого разрушения межклеточных трабекул образуются полости, выполненные гноем, или одна общая гнойная полость (эмпиема сосцевидного отростка).

Процесс разрушения кости может доходить до стенки сигмовидного синуса, до твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок и вызывать те или иные внутричерепные осложнения. Особенно опасны в этом отношении некоторые специфические мастоидиты (фузоспирохетозный, туберкулезный и т. д.), при которых воспаление протекает по типу некроза с образованием секвестров и свищей.

При преобладании продуктивного репаративного процесса на том или ином этапе развития мастоидита грануляционная ткань прорастает в экссудат, заполняющий клетки сосцевидного отростка, иногда в сосудистые канальцы, и ведет к фиброзу, а затем развитию новообразованной кости в виде балок, перекладин.

Таким образом, излечение мастоидита, а иногда и затянувшегося острого гнойного среднего отита сопровождается перестройкой архитектоники сосцевидного отростка с образованием губчатой или склеротической его структуры.

Симптомы

Мастоидит обусловливает как общие, так и местные симптомы. Общие симптомы (повышение температуры, реакция со стороны крови и т. д.) существенно не отличаются от проявлений острого гнойного среднего отита. Отсутствие снижения температуры или даже повышение ее при появлении прободения и гноетечения без задержки гноя вызывают подозрение в отношении мастоидита, если нет других причин для этого.

Динамика картины белой крови имеет значения для оценки течения отита и возможного осложнения со стороны сосцевидного отростка.

К субъективным симптомам, возникающим к концу 2-й, началу 3-й недели, относятся ощущения пульсации или пульсирующего шума в глубине уха, боль в области сосцевидного отростка, иррадиирующая в затылочную область. В более поздние сроки характерна головная боль, особенно ночью.

Из местных объективных симптомов имеет значение боль при надавливании на сосцевидный отросток. В начальной стадии отита она является обычно выражением периостита и не представляет диагностической ценности. Эта же боль, отмечаемая на 3й неделе отита и позже, уже патогномонична для мастоидита. Симптом ярче выявляется при одновременном давлении с одинаковой силой на оба сосцевидных отростка.

Чаще всего локализация боли соответствует месту наибольшей деструкции  — в области сосцевидной ямки (проекция антрума), верхушки отростка, иногда по заднему краю отростка (при перисинуозном абсцессе) —  симптом Гризингера.

Следует учитывать, что при тяжело протекающих инфекционных заболеваниях с резким нарушением общего состояния больные могут не жаловаться на боль при надавливании на сосцевидный отросток. Боль может не отмечаться и у пожилых людей с толстым кортикальным слоем сосцевидного отростка, особенно при преимущественной деструкции в глубоких клеточных тканях.

Гноетечение пульсирующего характера в первые дни отита не свидетельствует о мастоидите, однако такой характер гноетечения в более поздние сроки (в конце 2 — 3-й недели) требует пристального внимания.

Для мастоидита характерно профузное гноетечение, часто сливкообразное, с заполнением слухового прохода сразу же после его очистки (симптом резервуара, т. е. дополнительного, кроме барабанной полости, источника гноетечения).

Барабанная перепонка при мастоидите обычно гиперемирована (иногда меднокрасного цвета), инфильтрирована. Характерный отоскопический симптом — опущение (нависание) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода (соответствующей передней стенки антрума) или концентрическое сужение костного отдела.

Появление отечности, пастозности, покраснения покровов сосцевидного отростка со сглаженностью кожной складки у прикрепления ушной раковины в поздней стадии отита свидетельствует об осложнении мастоидитом. Еще более достоверным признаком мастоидита является субпериостальный абсцесс, характеризующийся нарастанием указанных симптомов с появлением флюктуации и оттопыренности ушной раковины.

Субпериостальный абсцесс при отсутствии своевременного вмешательства может распространиться за пределы сосцевидного отростка — на височно-теменную, затылочную область и повести к образованию наружного свища.

Обычно абсцесс образуется в области площади сосцевидного отростка (сосцевидная ямка). Значительно реже наблюдается прорыв гноя в области задней костной стенки наружного слухового прохода (передней стенки сосцевидного отростка). При этом зондируется свищ в слуховом проходе, иногда окруженный грануляциями. В раннем детском возрасте нередко наблюдается сочетание лимфаденита грудных и шейных лимфатических узлов со средним отитом.

У детей первых лет жизни гной прорывается через незаращенную чешуйчатососцевидную щель. У них нередко для отличия субпериостального абсцесса от нагноившегося — лимфаденита этой области — приходится прибегать к разрезу мягких тканей (до надкостницы). При лимфадените в отличие от субпериостального абсцесса надкостница не нарушена.

У пожилых людей со свойственным им утолщенным кортикальным слоем сосцевидного отростка субпериостальный абсцесс является довольно редким симптомом.

Течение

Обычно мастоидит развивается к концу 2-й, началу 3-й недели заболевания и сопровождается описанными симптомами. Однако в некоторых случаях, особенно при тяжелых формах гриппа, скарлатины, мастоидит может возникнуть почти одновременно с острым средним отитом. При обычном течении мастоидита, в тех случаях, когда деструктивные изменения имеют ограниченный характер без выраженной тенденции к быстрому распространению, можно иногда наблюдать излечение при применении антибиотиков в сочетании с УВЧ-терапией и т. д.

Значительно реже встречаются в настоящее время мастоидиты, сопровождающиеся обширной костной деструкцией, образованием свищей. В этих случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству в большинстве случаев с благоприятным исходом.

При еще более неблагоприятном течении мастоидит может привести к периферическому параличу лицевого нерва, петрозиту, к развитию различных внутричерепных осложнений или гнойных затеков на шее.

Наряду с обычным течением мастоидита с характерными для него проявлениями наблюдаются случаи отсутствия тех или иных типичных симптомов или малой их выраженности и затяжного течения (так называемые атипичные и латентные мастоидиты), а также особые формы мастоидитов с распространением процесса в скуловой отросток (зигомацитит) или с прорывом гноя в области верхушки сосцевидного отростка и его распространением в мягких тканях шеи (так называемые верхушечношейные мастоидиты). Наконец, особенности течения мастоидита отмечаются при инфекционных заболеваниях (преимущественно при некротических отитах), а также сахарном диабете.

Атипичное течение мастоидита, как и отита, зависит от измененной общей и местной реактивности, а также от особенностей возбудителя и строения височной кости. К атипичным, вяло текущим мастоидитам нередко приводит также нерациональное применение антибиотиков. Атипичность мастоидита может выражаться в развитии его без перфорации барабанной перепонки и гноетечения из уха (так называемый сухой мастоидит) или в возникновении его проявлений уже после того, как воспалительный процесс в ухе разрешается, барабанная перепонка и слух приходят к норме.

Чаще всего при этом вследствие резкого набухания слизистой оболочки барабанная полость разобщается от антрума и клеток сосцевидного отростка и процесс в сосцевидном отростке развивается, тогда как в барабанной полости он уже ликвидирован. В ряде случаев отмечается несоответствие значительно выраженных общих нарушений со слабым проявлением местных симптомов, среди которых ясно выраженным является лишь понижение слуха.

При всех указанных формах, несмотря на скудность симптомов, разрушения кости в сосцевидном отростке могут быть значительными, особенно в глубоких его отделах, граничащих с полостью черепа.

Атипичное течение мастоидита чаще наблюдается в пожилом возрасте и особенно при так называемом мукозном отите, фузоспирохетозном симбиозе, некротических отитах, сахарном диабете.

Смотрите — Отит средний острый, атипичное течение.


«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев