Комбинированные доступы

Наибольшее, я бы сказал, исключительное значение при резекции тазобедренного сустава по поводу туберкулезного его поражения приобретают передние прямолинейные и передневерхние криволинейные, более сложные, так называемые комбинированные доступы.

Передние разрезы составляют часть всех комбинированных разрезов, но вместе с тем они бывают и самостоятельными. Передним доступом пользовался Менар для удаления головки и шейки бедра при свищевом коксите. Точно так же упоминалось в разделе о некрэктомиях о разрезе Люкке и Шеде (1852) для доступа к изолированным очагам передневнутреннего отдела шейки бедра.

Разрез начинается от передневерхней ости подвздошной кости и идет вертикально вниз примерно на 10 — 12 см до нижнего уровня большого вертела, несколько заходя на диафиз бедра.

Основным недостатком передних доступов является их территориальная ограниченность, а достоинством — малая травматичность, ибо при проникновении к суставу мышцы не рассекаются, а лишь раздвигаются; другим их преимуществом является то обстоятельство, что в случае надобности передний прямой разрез может быть продлен вверх или вниз и загнут кзади по краю тазовой кости, превращен в криволинейный передневерхний, что дает возможность значительно расширить доступ к суставу.

При производстве резекции мы в большинстве случаев начинаем операцию с переднего продольного разреза, доходим до шейки бедра, а затем уже в случае надобности продолжаем тот же разрез кверху с заворотом кзади, причем нередко бывает возможным ограничиться лишь надсечкой прикрепления мышц к передневерхней ости.

Наиболее существенным при этом является вопрос о том, где проводить продольный разрез.


Переднепродольный доступ к тазобедренному суставу
с латеральной стороны мышцы,
напрягающей широкую фасцию

Переднепродольный доступ к тазобедренному суставу с латеральной стороны мышцы, напрягающей широкую фасцию


Здесь имеются два пути: либо ближе к бедренной кости (большому вертелу) и суставу в промежутке между передним (медиальным) краем средней ягодичной мышцы и наружным (латеральным) напрягающей фасцию мышцы (смотрите рисунок выше), либо несколько дальше от кости, медиальнее напрягающей фасцию мышцы, в промежутке между нею и прямой мышцей бедра (смотрите рисунок ниже).


Переднепродольный доступ к тазобедренному суставу
с медиальной стороны мышцы,
напрягающей широкую фасцию

Переднепродольный доступ к тазобедренному суставу с медиальной стороны мышцы, напрягающей широкую фасцию


Первый путь ближе приводит к большому вертелу и к шейке, второй — открывает доступ к более глубоким отделам сустава, в частности к переднему и нижнему краям вертлужной впадины.

Этими соображениями приходится руководствоваться при выборе доступа для резекции тазобедренного сустава в зависимости от места и степени разрушений костей сустава, определяемых рентгенологически.

«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев