Частный случай

П., 53 лет, во время пожара длительно находилась в атмосфере высокой температуры и химических раздражителей. Была доставлена в одну из московских больниц в тяжелом состоянии с сильной одышкой и ожогами II степени лица и кистей. Была оказана соответствующая помощь в отношении ожогов, применены сердечные средства, ингаляция кислорода.

Состояние больной с каждым днем ухудшалось: нарастала дыхательная недостаточность. Через 3 дня, 25/IX, переведена для дальнейшего лечения в центр по реанимации при отделении неотложной хирургии Больницы имени С. П. Боткина.

При поступлении:
больная с резким нарушением жирового обмена, тучность IV степени. Несколько лет страдает гипертонической болезнью, в анамнезе повторные пневмонии, много кашляет. В сознании, активна в постели. Дыхание поверхностное, 32 в минуту, с удлиненным выдохом, слышимым на расстоянии. Откашливает большое количество густой слизистой мокроты. Над легкими ясный перкуторный звук, рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах много мелких влажных хрипов.

Тоны сердца чистые, звучные, второй тон на сосудах акцентуирован. Пульс ритмичный, несколько напряженный, 130 ударов в минуту, артериальное давление 170/90 мм рт. ст. На электрокардиограмме имеются указания на гипертрофию обоих желудочков. Печень пальпировать не удается из-за чрезмерного жирового слоя.

Имеется ожог II степени лба, щек и носа, под корками. Отек слизистой гортани и входа в пищевод (после ожога), глотание свободно. Веки резко отечны, повреждения глаз нет, зрение сохранено. Температура тела 38,5°.

Вопрос о показаниях к применению искусственного дыхания для настоящего момента: разрешен отрицательно.

Назначения: ингаляция кислорода, строфантин, дибазол, антибиотики, сульфаниламиды, нистатин. В ближайшие дни сохраняется одышка экспираторного типа с числом дыханий 26 — 32 в минуту. Кашель с вязкой мокротой. Пульс 100 — 120 ударов в минуту, артериальное давление 150 — 160/100 мм рт. ст. В легких с обеих сторон много сухих хрипов, в нижних отделах влажные хрипы, температура 38 — 39°. В крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

По клиническим данным — картина тяжелого поражения бронхов (бронхиолит) с Очагами пневмонии и, возможно, ателектазами за счет закупорки бронхов вязкой мокротой. Вторичная эмфизема.

Рентгенологически: левосторонняя пневмония на фоне интерстициальных изменений. Периодически после откашливания большого количества слизистой и слизисто-гнойной мокроты состояние несколько улучшалось.

С 1 — 2/Х состояние ухудшилось по сравнению с предыдущими днями:
значительная одышка экспираторного типа в покое. Мокроты много, слизисто-гнойная. Отхаркивается с большим трудом.

Легкие — укорочение перкуторного звука справа ниже лопатки, слева перкуторный звук с коробочным оттенком. На фоне грубых сухих хрипов много мелких влажных хрипов в обеих нижних долях, справа и спереди. Больная продолжает получать хлорацид-этазол, эуфиллин, преднизон (под контролем артериального давления), строфантин, непрерывно увлажненный кислород. Обильное щелочное питье, масляная ингаляция. Периодически, по 1 — 1 1/2 часа, проводится искусственное дыхание в аппарате Дрегера.

4/Х состояние крайне тяжелое. Жалуется на затруднение дыхания. Выделяет огромное количество слизисто-гнойной мокроты. Больная вяла, заторможена. Появился диффузный серый цианоз. Дыхание поверхностное, 25 — 30 в минуту, временами дыхание с подвыдохом.

При небольшом физическом усилии — дыхание со свистом. В нижних отделах легких дыхание стало несколько ослабленным. Все указывало на нарастание дыхательной недостаточности, связанной с капиллярным бронхитом, с вторичным угнетением дыхательного центра. Ввиду неэффективности всех консервативных мероприятий и крайней тяжести состояния больной предложена трахеостомия, от которой больная категорически отказалась. Состояние продолжало ухудшаться. Развился резкий цианоз.

5/Х артериальное давление 100/40 мм рт. ст. Состояние крайне тяжелое.

В 10 часов произведена нижняя трахеостомия. Начато искусственное дыхание аппаратом Энгстрема с минутным объемом дыхания 10 л, из них 5 л кислорода.

15 часов: цианоз исчез, пульс 88 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт. ст., общее состояние значительно улучшилось.

20 часов: аппаратное дыхание продолжалось, отсасыванием удалялось большое количество слизисто-гнойной мокроты. Пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Больная активна, в сознании, покормлена.

6/Х: общее состояние тяжелое. В легких много влажных хрипов. Отсасывается много мокроты.

7/Х: без перемен. При отключении дыхательного аппарата самостоятельное дыхание 12 в минуту, затрудненное.

9/Х: общее состояние несколько лучше.

С 12 — 13/Х отмечается неуклонное улучшение, но состояние пока еще остается среднетяжелым. Самостоятельное дыхание при отключении аппарата астматическое.

15/Х: состояние удовлетворительное. Самостоятельное дыхание свободное через нос и канюлю трахеостомы. В легких везикулярное дыхание, небольшое количество сухих хрипов.

При рентгеноскопии: изменения преимущественно интерстициальные, по сравнению с прежним — нет конгломератов пятнистых теней. Для дальнейшего лечения больная переведена в терапевтическое отделение.

«Неотложные состояния в клинике внуренних болезней»,
С.Г.Вайсбейн

← Назад
Вперед →