Внутрипузырная химиотерапия

Как известно, рецидивы после трансуретральной резекции (ТУР) или электрокоагуляции поверхностного рака мочевого пузыря возникают у 60 — 70% больных, причем с более выраженной степенью злокачественности, у 10% из них поверхностный рак затем переходит в инвазивный; 5-летняя выживаемость составляет 70 — 80%.

Это связано с диффузным характером неопластических изменений эпителия мочевого пузыря, возможностью имплантации отдельных опухолевых клеток во время ТУР и биологическими особенностями опухолевых клеток из переходного эпителия — с течением времени трансформироваться в более злокачественные.

В связи с этим уже в течение многих лет ведутся целенаправленные поиски химиопрепаратов, способных воздействовать на измененный эпителий или оставшиеся опухолевые клетки с целью предупреждения рецидивов или увеличения сроков ремиссии.

Наиболее изучен препарат ТиоТЭФ который давно используют как с профилактической целью после ТУР, так и с лечебной при множественных поверхностных опухолях мочевого пузыря.

Мнения о его эффективности неоднозначны. По данным различных авторов ТиоТЭФ при его применении с лечебной целью вызвал полную ремиссию у 34 и частичную у 37 из 80 больных [Veneema R. J. et al., 1969; Zingg E., Sulmani A., 1972, и др.], а количество рецидивов в первый год после ТУР снизилось до 20% [Csellar М., Csontai А., 1979].

В тоже время японские исследователи не обнаружили существенной разницы между группой больных (76), получавших ТиоТЭФ с профилактической целью, и группой больных (56), которым препарат внутрипузырно не вводили [Asahi Т. et al., 1980]. Чаще всего ТиоТЭФ вводят 2 раза в неделю по 60 мг на 50 мл 0,5% раствора новокаина на 1 ч до суммарной дозы 240 — 300 мг.

Неопределенные результаты эндовезикальной химиотерапии и профилактики ТиоТЭФом, значительная проницаемость его через слизистую оболочку в общий кровоток и общетоксическое влияние на организм стимулировали поиск новых, более эффективных препаратов.

Согласно современным данным, наибольший интерес для эндовезикальной химиотерапии рака мочевого пузыря представляет алкилирующий агент эподил [Smith J. М., 1979], препарат растительного происхождения VM-26 [Schulman С. С., 1976], противоопухолевые антибиотики митомицин С [Soloway М. S., 1980] и адриамицин [Раvone-Macaluso М., 1981].

Дериват эпиподофилотоксина VM-26 при внутрипузырном введении вызвал полную регрессию у 2 и частичную у 1 из 6 больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря [Pavone-Macaluso М., 1979]. Уже заканчивается рандомизированное исследование, организованное Европейской организацией по исследованию и лечению рака, по изучению результатов эндовезикального введения VM-26 и ТиоТЭФа после ТУР.

Задачи исследования:
сравнить длительность периода отсутствия опухоли, определить степень злокачественности рецидивов и 5-летнюю выживаемость только после ТУР, а также после ТУР и местного применения ТиоТЭФа и VM-26. Доза VM-26 на каждую инстилляцию — 50 мг в 30 мл стерильной дистиллированной воды на 1 ч.

Алкилирующий препарат эподил (диглициридиловый эфир триэтиленгликоля), по данным литературы, обладает высокой активностью при папилломах и поверхностном раке мочевого пузыря. Н. V. Nielsen и Е. Thybo (1979) из 44 больных с множественными папилломами получили полную регрессию у 23 и частичную у 6.

Препарат вводили внутрипузырно по 100 мл 1% раствора 1 раз в неделю в течение 12 нед с последующим цистоскопическим контролем. При обнаружении эффекта проводили второй курс в течение одного года с инсталляцией препарата в той же дозе 1 раз в месяц. У 6 больных из-за развившегося цистита лечение пришлось прекратить.

Очень хорошие результаты получил J. М. Smith (1979): из 28 больных раком мочевого пузыря в стадии Т1 полная регрессия наблюдалась у 18 и частичная — у 10. Рецидивы возникали только у 2 больных в течение 2 лет после окончания лечения. Умеренно выраженный цистит развился у 7 больных. По мнению автора, эподил является высокоэффективным и малотоксичным препаратом, который следует использовать при лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря.

По оказываемому действию и противоопухолевому спектру митомицин С близок к алкилирующим препаратам. При виутрипузырном введении по поводу поверхностного рака мочевого пузыря по 20 мг 2 раза в неделю М. S. Soloway (1980) зарегистрировал у 44% больных полный и у 32% частичный ответ без проявлений миелотоксичности. Использование его в качестве профилактического средства после ТУР или электрокоагуляции ведет к снижению числа рецидивов [Werf-Messing В., 1980].

Из противоопухолевых антибиотиков антрациклинового ряда особую популярность за последние годы приобрел адриамицин, который применяют для эндовезикальной терапии. При локальном воздействии в кровь попадает незначительное количество препарата, он хорошо фиксируется опухолью и измененной слизистой оболочкой, что делает его идеальным средством для лечения и профилактики поверхностных опухолей мочевого пузыря. Его суммарный противоопухолевый эффект равен 67%.

Т. Mishina и соавт. (1978) вводили адриамицин по 40 мг ежедневно в течение 2 нед и наблюдали полное исчезновение опухоли у 7 (39%) и значительное уменьшение ее у 4 (22%) из 18 больных. Эффекта не было при инвазивных и поверхностных больших опухолях. Дизурические явления той или иной степени выраженности возникали у всех больных. По мнению авторов, адриамицин при виутрипузырном введении эффективен при папилломах и раке в стадии Т1 и Т2 низкой степени злокачественности и размерах опухоли, не превышающих 1 см.

Интересное сообщение сделали М. Nakazono и Sh. Iwata (1978), вводившие эндовезикально адриамицин непосредственно в первичную или рецидивную опухоль мочевого пузыря с помощью специальной иглы в дозе 10 — 20 мг 1 — 2 раз в неделю. После 3 — 5 инъекций опухоль исчезла у 3 и значительно уменьшилась у 3, которым затем произведена ТУР. Таким образом, эффект наблюдался у 78% больных.

За период с апреля 1980 г. по настоящее время мы применили внутрипузырную химиотерапию адриамицином у 17 больных: у 8 с папилломой и у 9 раком мочевого пузыря в стадии Т1.

Основными показаниями к местному применению адриамицина являются: поверхностное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря опухолью (рак в стадии Т1, папиллома), размеры опухоли не более 1 см.

Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность, острые инфекции мочевыводящих путей, микроцистис.

Адриамицин вводили внутрипузырно по следующей схеме: 50 мг препарата, разведенные в 50 мл дистиллированной воды, инстиллировали в мочевой пузырь в течение 10 дней ежедневно на 1 ч до общей суммарной дозы 500 мг.

В дальнейшем проводили поддерживающую терапию: по 50 мг адриамицина 1 раз в месяц. Контрольную цистоскопию проводили после лечения и через каждые 3 мес. Из 17 больных, получивших курс лечения адриамицином, полная регрессия опухоли отмечена у 6 (35%), частичная — у 7 (41%), эффекта не было у 4.

Двум больным с частичной регрессией в последующем произведена успешная трансвезикальная электроэксцизия. Из побочных явлений следует отметить медикаментозный цистит, который наблюдался у 4 больных; у 2 больных цистит был выражен настолько сильно, что пришлось временно прекратить лечение.


«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов

Вперед →