Облучение и операция (результаты)

По мнению большинства исследователей, комбинированная терапия рака мочевого пузыря не оказывает существенного влияния на операционную летальность и количество осложнений. Летальность находится в пределах 1 — 4,8% [Bredin Н. С., Prout G. R, 1977; Genster Н. G., et al., 1979; Skinner D. G., 1980]. Только К. F. KHppel и J. E. Altwein (1979) сообщили о высокой операционной смертности (20%).

Цистэктомия была предпринята в связи с выраженными дизурическими расстройствами и непрекращающейся гематурией в среднем через 2 года после радикальной лучевой терапии. Несмотря на то что никто из больных не прожил более 5 лет, у 6 в удаленном мочевом пузыре не было обнаружено раковых клеток. Причиной смерти явились отдаленные метастазы.

Различного рода осложнения встречаются одинаково часто как при оперативном, так и комбинированном методах лечения — в 43% случаев [Whitmore W. F. 1975].

Различают ранние осложнения
— нагноение, мочевые и кишечные свищи, непроходимость кишечника, и поздние — стенозы соустий мочеточников, грыжи, непроходимость кишечника [Skinner D. G. et al., 1980]. Для снижения их частоты Н. G. Genster и соавт. (1979) рекомендуют не увеличивать дозу предоперационного облучения свыше 40 Гр. Преимущества комбинированного метода лечения рака мочевого пузыря перед чисто оперативным очевидна, о чем убедительно свидетельствует таблица 5-летней выживаемости.

Сравнительная оценка 5-летней выживаемости больных раком мочевого пузыря при комбинированном и оперативном методах лечения

Автор Год опубликования Выживаемость при комбинированном методе, % Автор Год опубликования Выживаемость при оперативном методе, %
W. F. Whitmore197571Richie197544
Ch. Ferber197642,7Novak197650
Reddy197746Reddy197723
H. G. Genster197945Clark197828
J. J. Bredael198041,3Zoedler197732
Miller198052WojewsKi197721
Skinner198055D. G. Skinner198020
 Всего: 51 Всего:32,5

Что касается 5-летней продолжительности жизни при использовании одной лучевой терапии, то она еще ниже и составляет 15 — 25% [Werf-Messing В., 1975; Skinner D. G., 1980].

Стадия процесса оказывает влияние на выживаемость, как и при других методах лечения, и колеблется в следующих пределах: при Т1 60 — 72%; при Т2 40 — 52%; при Т3 18 — 40%; при Т4 0 — 18% [Ferber Ch., 1976; Genster Н. G. et al., 1979; Bredael J. J. et al., 1980; Skinner D. Ci., 1980]. W. Barzell и W. F. Whitmore (1978) при ретроспективном анализе трех групп больных, сопоставимых по клиническим и морфологическим критериям, унифицированности лечения и оперативной технике, обнаружили следующую зависимость.

Оказалось, что если при стадии Т1 и Т2 выживаемость была приблизительно одинакова независимо от метода лечения (первая группа — радикальная цистэктомия без облучения, вторая группа — предоперационное облучение в течение месяца суммарной очаговой дозой 40 Гр + цистэктомия, третья группа — предоперационное облучение в течение недели суммарной очаговой дозой 20 Гр + цистэктомия), то при стадии ТЗ и Т4 преимущество комбинированного метода было весьма убедительным (выживаемость составила в первой группе 20%, во второй — 33% и в третьей — 58%).

Повышение эффективности облучения инвазивных раков при комбинированном лечении подтверждают также данные J. J. Bredael и соавт. (1980):
из 8 больных с опухолями, распространяющимися за пределы стенки мочевого пузыря, живы 6 человек (75%).

Таким образом, на современном этапе лечения рака мочевого пузыря очевидное преимущество имеет комбинированный метод, в основном с предоперационным облучением первичного очага и зон регионарного лимфооттока. Планирование послеоперационной лучевой терапии зависит от операционных находок.

В повседневной практике мы придерживаемся следующих схем комбинированного лечения рака мочевого пузыря.

  1. Стадия Т1 — 2. Предоперационную лучевую терапию проводят методом ротации средними фракциями по 4 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы 20 Гр. Операция через 1 — 3 сут после окончания облучения.
  2. Стадия ТЗ. При заведомо операбельной опухоли предоперационную лучевую терапию проводят методом ротации средними фракциями до суммарной очаговой дозы 20 Гр. Операция через 1 — 3 дня после окончания облучения. Через 4 нед после операции осуществляют дополнительное облучение по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 30 — 40 Гр. При невозможности ее проведения применяют химиотерапию. При условно операбельной опухоли лучевую терапию проводят дробно-протяженным методом разовой очаговой дозой 1,8 — 2,5Гр по 5 фракций в неделю до суммарной очаговой дозы 35 — 40 Гр. Оценку результатов и оперативное вмешательство (если оно возможно) производят через 3 — 4 нед. В случае, если операция невозможна, облучение Продолжают до суммарной очаговой дозы 60 — 65 Гр.
  3. Стадия Т4. При местном распространении процесса, отсутствии отдаленных метастазов и прорастания соседних органов лучевую терапию проводят по радикальной программе расщепленным курсом разовой очаговой дозой 2 — 2,5 Гр до суммарной дозы 60 — 70 Гр. Оценка стадии ракового процесса перед началом второго курса лучевой терапии обязательна. При наличии отдаленных метастазов лучевую терапию производят с симптоматической целью по 1,5 — 1,8 Гр ежедневно до суммарной дозы 30 — 40 Гр.
  4. Только лучевую терапию по радикальной программе применяют и при стадии Т1, Т2 и ТЗ, когда существуют противопоказания к оперативному лечению.


«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов