Облучение и операция (результаты)

По мнению большинства исследователей, комбинированная терапия рака мочевого пузыря не оказывает существенного влияния на операционную летальность и количество осложнений. Летальность находится в пределах 1 — 4,8% [Bredin Н. С., Prout G. R, 1977; Genster Н. G., et al., 1979; Skinner D. G., 1980]. Только К. F. KHppel и J. E. Altwein (1979) сообщили о высокой операционной смертности (20%).

Цистэктомия была предпринята в связи с выраженными дизурическими расстройствами и непрекращающейся гематурией в среднем через 2 года после радикальной лучевой терапии. Несмотря на то что никто из больных не прожил более 5 лет, у 6 в удаленном мочевом пузыре не было обнаружено раковых клеток. Причиной смерти явились отдаленные метастазы.

Различного рода осложнения встречаются одинаково часто как при оперативном, так и комбинированном методах лечения — в 43% случаев [Whitmore W. F. 1975].

Различают ранние осложнения
— нагноение, мочевые и кишечные свищи, непроходимость кишечника, и поздние — стенозы соустий мочеточников, грыжи, непроходимость кишечника [Skinner D. G. et al., 1980]. Для снижения их частоты Н. G. Genster и соавт. (1979) рекомендуют не увеличивать дозу предоперационного облучения свыше 40 Гр. Преимущества комбинированного метода лечения рака мочевого пузыря перед чисто оперативным очевидна, о чем убедительно свидетельствует таблица 5-летней выживаемости.

Сравнительная оценка 5-летней выживаемости больных раком мочевого пузыря при комбинированном и оперативном методах лечения

Автор Год опубликования Выживаемость при комбинированном методе, % Автор Год опубликования Выживаемость при оперативном методе, %
W. F. Whitmore 1975 71 Richie 1975 44
Ch. Ferber 1976 42,7 Novak 1976 50
Reddy 1977 46 Reddy 1977 23
H. G. Genster 1979 45 Clark 1978 28
J. J. Bredael 1980 41,3 Zoedler 1977 32
Miller 1980 52 WojewsKi 1977 21
Skinner 1980 55 D. G. Skinner 1980 20
  Всего: 51   Всего: 32,5

Что касается 5-летней продолжительности жизни при использовании одной лучевой терапии, то она еще ниже и составляет 15 — 25% [Werf-Messing В., 1975; Skinner D. G., 1980].

Стадия процесса оказывает влияние на выживаемость, как и при других методах лечения, и колеблется в следующих пределах: при Т1 60 — 72%; при Т2 40 — 52%; при Т3 18 — 40%; при Т4 0 — 18% [Ferber Ch., 1976; Genster Н. G. et al., 1979; Bredael J. J. et al., 1980; Skinner D. Ci., 1980]. W. Barzell и W. F. Whitmore (1978) при ретроспективном анализе трех групп больных, сопоставимых по клиническим и морфологическим критериям, унифицированности лечения и оперативной технике, обнаружили следующую зависимость.

Оказалось, что если при стадии Т1 и Т2 выживаемость была приблизительно одинакова независимо от метода лечения (первая группа — радикальная цистэктомия без облучения, вторая группа — предоперационное облучение в течение месяца суммарной очаговой дозой 40 Гр + цистэктомия, третья группа — предоперационное облучение в течение недели суммарной очаговой дозой 20 Гр + цистэктомия), то при стадии ТЗ и Т4 преимущество комбинированного метода было весьма убедительным (выживаемость составила в первой группе 20%, во второй — 33% и в третьей — 58%).

Повышение эффективности облучения инвазивных раков при комбинированном лечении подтверждают также данные J. J. Bredael и соавт. (1980):
из 8 больных с опухолями, распространяющимися за пределы стенки мочевого пузыря, живы 6 человек (75%).

Таким образом, на современном этапе лечения рака мочевого пузыря очевидное преимущество имеет комбинированный метод, в основном с предоперационным облучением первичного очага и зон регионарного лимфооттока. Планирование послеоперационной лучевой терапии зависит от операционных находок.

В повседневной практике мы придерживаемся следующих схем комбинированного лечения рака мочевого пузыря.

  1. Стадия Т1 — 2. Предоперационную лучевую терапию проводят методом ротации средними фракциями по 4 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы 20 Гр. Операция через 1 — 3 сут после окончания облучения.
  2. Стадия ТЗ. При заведомо операбельной опухоли предоперационную лучевую терапию проводят методом ротации средними фракциями до суммарной очаговой дозы 20 Гр. Операция через 1 — 3 дня после окончания облучения. Через 4 нед после операции осуществляют дополнительное облучение по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 30 — 40 Гр. При невозможности ее проведения применяют химиотерапию. При условно операбельной опухоли лучевую терапию проводят дробно-протяженным методом разовой очаговой дозой 1,8 — 2,5Гр по 5 фракций в неделю до суммарной очаговой дозы 35 — 40 Гр. Оценку результатов и оперативное вмешательство (если оно возможно) производят через 3 — 4 нед. В случае, если операция невозможна, облучение Продолжают до суммарной очаговой дозы 60 — 65 Гр.
  3. Стадия Т4. При местном распространении процесса, отсутствии отдаленных метастазов и прорастания соседних органов лучевую терапию проводят по радикальной программе расщепленным курсом разовой очаговой дозой 2 — 2,5 Гр до суммарной дозы 60 — 70 Гр. Оценка стадии ракового процесса перед началом второго курса лучевой терапии обязательна. При наличии отдаленных метастазов лучевую терапию производят с симптоматической целью по 1,5 — 1,8 Гр ежедневно до суммарной дозы 30 — 40 Гр.
  4. Только лучевую терапию по радикальной программе применяют и при стадии Т1, Т2 и ТЗ, когда существуют противопоказания к оперативному лечению.


«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов

← Назад