Матка, трубы, яичники
При раке матки часто удаляют яичники, при раке яичников — матку. Но если прислан комплекс внутренних половых органов, то при всех обстоятельствах его нужно исследовать целиком, а не только опухоль. Ознакомление с морфофункциональным состоянием различных отделов генитального тракта позволяет лучше оценить качества самой опухоли. В особенности это касается опухолей яичников.
Допустим, классификационное положение опухоли яичников не очень ясно. Женщина старая, но в матке обнаружена гиперплазия эндометрия, а в трубах — не атрофичный эпителий, а полный набор функционирующих клеточных форм (клетки-пузыри, штифтиковые, реснитчатые клетки). Следовательно, опухоль относится к разряду гормонпродуцирующих.
Задачи дифференциального диагноза тем самым суживаются и упрощаются. Кроме того, могут иметь место микрометастазы из одного органа в другой, которые можно обнаружить только при гистологическом исследовании. Стало быть, в каждом случае экстирпации или надвлагалищной ампутации матки нужно исследовать под микроскопом оба яичника, обе трубы, эндометрий, эндоцервикс, эктоцервикс, независимо от того, обнаруживаются в этих органах анатомические изменения или нет, и, разумеется, все патологические очаги.
Так, при раке яичника на гистологическое исследование берут противоположный яичник, обе трубы, эндометрий, эндо- и эктоцервикс, при раке шейки — эндометрий, обе трубы и оба яичника, при раке тела — обе трубы, оба яичника, эндо- и эктоцервикс.
Экстирпированную матку перед фиксацией вскрывают ножницами обычным прозекторским Т-образным разрезом спереди. Фиксация длится не менее суток. Переднюю поверхность матки узнают по расположению труб, яичников и остатков широкой связки; яичники находятся сзади труб, а остатки связки — спереди.
Введя через наружное отверстие шеечного канала нижнюю браншу ножниц, продвигают ее в полость матки, одновременно расстригая по средней линии миометрий, пока не упрутся в свод, а отсюда делают еще два разреза в обе стороны, к левой и правой трубе.
Границы шеечного канала неотчетливы, их определяют по характеру слизистой оболочки — она не ровная, а складчатая от наружного до внутреннего зева. Измеряют длину шеечного канала, полости тела, толщину слизистой оболочки и толщину мышечной стенки матки, отдельно в области канала и тела (дабы не просмотреть диффузный фиброматоз, при котором шейка матки как бы бомбирована).
В качестве побочной находки иногда обнаруживают полип. Он может исходить из цервикального канала или из слизистой оболочки тела, в последнем случае нередко располагается в области углов. Здесь он бывает тонким, листовидным и незаметным, поэтому углы нужно осматривать очень внимательно.
После надвлагалищной ампутации полость матки вскрыть труднее, поскольку наружный маточный зев в материале отсутствует. Нужно надавить рукой на тело матки; на поверхности хирургического разреза при этом появляется пузырек, сюда и следует заводить браншу ножниц или зонд.
Рак шейки матки обычно бывает на нижней губе, рак тела — на задней стенке. Поэтому вскрытие перед фиксацией полости матки по средней линии спереди позволяет пощадить опухоль, сохранить ее в первоначальном виде до вырезки. Ежели рак располагается на передней губе или на передней стенке, направление предфиксационного разреза приходится изменять и заходить ножницами в полость матки сбоку или даже сзади.
При вырезке рака шейки делают разрезы не перпендикулярно, а параллельно цервикальному каналу — тогда легче оценить размеры, глубину и форму прорастания. При раке тела устанавливают, вся ли слизистая оболочка замещена опухолью или же имеются сохранившиеся участки.
Чаще, чем рак, причиной удаления матки являются узлы фибромиомы. Вскрытие полости перед фиксацией такое же, что и при раке. Когда можно, то делают обычный Т-образный разрез, если узлы мешают — их обходят сбоку. Помимо величины, количества и расположения узлов (в теле, в шейке, под серозой, внутримышечно, под слизистой), отмечают их цвет и консистенцию. Узлы могут быть белыми и грубоволокнистыми или серыми и мягкими.
Первые являются «старыми» узлами (преобладание фиброза). Больше внимания должны привлекать вторые; это или «молодые» узлы (преобладание мышечных волокон), или отечные, или растущие, возможно, даже малигнизированные.
Малигнизация начинается в каком-то одном узле, а не во всех узлах сразу. Поэтому, как бы они ни были многочисленны, все их нужно разрезать и осмотреть. Внутри узлов может оказаться полость. Установить, каким путем она образовалась, обычно можно только с помощью микроскопа (эндометриоз, лимфангиоэктазии, некроз).
Когда клиницист, сделавший биопсию шейки матки, узнаёт от морфолога о наличии карциномы in situ, он не сразу удаляет матку, а производит сначала коническую эксцизию. Если при этом обнаруживается инвазивный рост, экстирпация становится неизбежной. В противном случае клиницист ограничивается наблюдением за больной.
Материал конической электроэксцизии по форме сравнивают с морковкой. Но иногда присылают несколько кусочков. Края их обожжены. Поверхность, покрытая белесоватой тканью, соответствует эктоцервиксу.
Кусочки разрезают по радиусам, принимая за центр наружный маточный зев. Все нарезанные ломтики, сколько бы их ни было, направляют в заливку. Дело в том, что не только карцинома in situ, но и начинающаяся инвазия невооруженным глазом не видна. Поэтому выборочно исследовать этот материал нельзя.
Операцию Штурмдорфа делают редко. Заключается она в том, что простым ножом отрезается шейка, как кусок колбасы. Материал разрезают по радиусам, как при электроэксцизии.
Из труб вырезают кусочки в виде колечек вместе с прилегающей частью широкой связки.
Опухоли яичников бывают кистозными и солидными. Способы обработки тех и других неодинаковы. Тонкостенную кисту с водянистым содержимым фиксируют не разрезая, иначе она спадется. Толстостенную кисту нужно предварительно разрезать, но внутрь положить вату, чтобы киста сохранила свою форму.
Уже на фиксированном материале определяют анатомические особенности кисты — сколько в ней камер (одна, несколько, много), каково содержимое, как выглядят ее стенки (гладкие, с утолщениями, с сосочковыми разрастаниями). При вырезке нужно руководствоваться следующими соображениями.
Нередко кажется, что яичник целиком превращен в кисту. В этой кисте, однако, могут сохраняться остатки яичника. Нужно постараться их найти.
Но еще важнее определить — простая это киста или малигнизированная, и, если это рак, то из какой кисты он возник, цилиоэпителиальной или псевдомуцинозной.
Это удается сделать только при изучении фона, т. е. наименее измененных участков кисты. Следовательно, на гистологическое исследование нужно брать, во-первых, сохранившиеся остатки яичника, во-вторых фон, в-третьих, все места, подозрительные на малигнизацию.
Сохранившиеся остатки яичника узнают по характерному желтовато-белому рисунку. Фон представлен стенками камер. Поскольку стенки обычно тонкие, следует вырезать те места, где они соединяются друг с другом и образуют букву «Y» или «X».
Такие фигурные кусочки устойчивы в кассете, и при изготовлении парафинных блоков их легко ориентировать. Вырезать же только одну полоску нельзя, так как она упадет на дно кассеты и срезы получатся тангенциальными.
Если для ознакомления с фоновыми процессами вырезают, как уже было сказано, наименее измененные участки кисты, то для выявления возможной малигнизации, наоборот, наиболее измененные, т. е. разрастания всякого рода, как ворсинчатые, так и гладкие, в виде утолщений и уплотнений стенки.
Дермоидные кисты, содержащие сало, фиксируют не разрезая. От сала освобождаются уже после фиксации и на гистологическое исследование берут утолщенный участок стенки — головку кисты.
Солидные опухоли, тем более крупные, необходимо перед фиксацией разрезать, но не до конца, а так, чтобы получилась «книжечка».
Солидные опухоли очень разнообразны: опухоль Бреннера, опухоль Крукенберга, фолликулома, текома, фиброма, тератома и т. д. Во всякой фиброме нужно подозревать опухоль Бреннера. Бывают сочетания псевдомуцинозной кисты с опухолью Бреннера.
Характерные для последней эпителиальные гнезда видны только под микроскопом. Типичная опухоль Крукенберга внешне напоминает головной мозг. Из тератомы нужно взять побольше кусочков, не менее пяти, так как в разных участках она построена очень неодинаково. Текома отличается от фибромы желтизной, имеет цвет дыни. Фиброма обычно серая, деревянной плотности.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
