Пищевод, желудок, тонкая и толстая кишки
Несмотря на все различия между перечисленными органами, их обработка, когда они присылаются в качестве операционного онкологического материала, имеет много общего. Это объясняется тем, что каждый из этих органов представляет собой трубку, на стенке которой располагается экзофитное или эндофитное новообразование.
Трубку необходимо разрезать в продольном направлении, минуя опухоль, и зафиксировать, распластав на куске картона. Если этим советом пренебречь и затолкнуть удаленный орган в банку, то он зафиксируется в скрюченном состоянии, и тогда трудно будет разобраться в том, что и как в нем изменено. При вырезке опухоль разрезают по длиннику трубки. Количество разрезов варьирует в зависимости от величины опухоли. Но оба конца трубки обычно оставляют неразрезанными.
В тех же случаях, когда хирургический разрез проведен в непосредственной близости к опухоли и возникает подозрение, что он пришелся на зону раковой инфильтрации, конец трубки приходится вырезать, но уже не по длиннику, а в поперечном к оси органа направлении. На гистологическое исследование берут обычно ломтик, вырезанный из центральной части опухоли и включающий в себя участок прилегающей слизистой оболочки.
Если площадь этого ломтика велика, из него изготавливают кристеллеровский срез или делят его на 2 — 3 части. Из желудка, кроме опухоли, вырезают также кусочки слизистой оболочки для ознакомления с фоновыми процессами. Все отделы пищеварительной трубки, от пищевода до прямой кишки, снабжены лимфатическими узлами, прилегающими к ним снаружи. Узлы эти необходимо найти и взять на гистологическое исследование.
Из всех органов пищеварительной системы в патоморфологическую лабораторию наичаще присылают желудок. Это или резецированный отдел желудка, или весь желудок после экстирпации. Резецированный отдел может содержать либо привратник, либо фундус (в зависимости от локализации опухоли). Иногда хирурги производят резекцию здорового желудка (на выключение при язве двенадцатиперстной кишки).
Если желудок резецирован по поводу язвы, то нужно, разумеется, сначала дать себе отчет в том, что представляет собой эта язва в патологоанатомическом отношении (выяснить ее локализацию, величину, форму, глубину, состояние дна и краев, приращен ли сальник, виден ли на разрезе характерный «крючок», типично ли расположение мышечных слоев и т. д.).
Но основная задача заключается в том, чтобы определить, нет ли ракового перерождения язвы. Иногда раковая опухоль, развивавшаяся на почве язвы, настолько мала, что обнаруживается только при настойчивых поисках.
При подозрении на малигнизацию следует всю язву параллельными разрезами разложить на серию тонких пластинок и каждую из них направить в проводку, а не ограничиваться одним кусочком. Когда язв несколько, то очень тщательно нужно осмотреть каждую, так как малигнизированной может оказаться только одна из них.
Произошла малигнизация или нет — это остается основным вопросом и при исследовании желудка, резецированного по поводу полипа. Сначала изучают внешний вид полипа (на широкой или тонкой ножке, изъязвлен или нет и т.д.), определяют его локализацию (на какой кривизне, на какой стенке, расстояние до привратника или кардии).
Если полипы множественны — описывают сперва самый большой из них, потом остальные. Затем делают разрез через ножку полипа. На основании внешнего вида полипа и поверхности его разреза составляют впечатление, какой это полип — доброкачественный, озлокачествленный, подозрительный на малигнизацию. Доброкачественный полип однородной консистенции, сероватого цвета.
При малигнизации обнаруживают беловатые участки, которые могут находиться в любом отделе полипа. «Хилые» полипы менее подозрительны, чем те, которые имеют плотную ножку. Если полипы множественные, то каждый из них нужно осмотреть очень внимательно, так как признаки малигнизации могут обнаружиться только в одном из них.
Когда резекция желудка произведена по поводу рака, то нужно при вырезке определить его анатомическую форму (фунгозный рак, инфильтративно-язвенный и т.д.), глубину прорастания (только ли в слизистую оболочку или в мышечные слои, в серозу) и интенсивность метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Эти данные, в сочетании с последующими гистологическими находками, позволяют оценить степень злокачественности и запущенности процесса и имеют прогностическое значение.
В хронической язве нужно искать рак, а в раке — признаки предшествовавшей язвы. В пользу того, что рак развился на почве язвы, свидетельствуют характерная форма краев опухоли, наличие в опухолевой ткани фиброзных тяжей и жировых включений, приращенный к желудку сальник. Кстати, при исследовании сальника надо прощупать его весь, а не только участок, примыкающий к большой кривизне.
Исследуя желудок, резецированный на выключение при язве двенадцатиперстной кишки, не нужно думать, что он окажется обязательно нормальным. В нем иногда удается найти, например, ранее просмотренные эрозии, полипы. Следует напомнить также, что существуют начальные формы рака, при которых нет ни узла, ни изъязвления, а имеются только очаговые утолщения слизистой оболочки. Все подозрительное нужно брать на гистологическое исследование, хотя бы желудок и был прислан как здоровый.
При исследовании толстой кишки резецируют различные отделы в зависимости от локализации опухоли. Ректосигмоидный отдел удаляют иногда с анусом, иногда без него. Порою имеются значительные сращения, в которых следует перед вырезкой внимательно разобраться. В остальном вырезка материала мало чем отличается от вырезки полипов и рака желудка.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
