Гистологически злокачественный карциноид, симулирующий банальный рак
По общему мнению, карциноиды желудка редки (2,5% — 3,5% от общего числа карциноидов желудочно-кишечного тракта). Это верно, если иметь в виду гистологически доброкачественные карциноиды. Но это глубоко ошибочно по отношению к гистологически злокачественным карциноидам желудка.
Последние отнюдь не редки. По данным А. А. Никонова (1977), полученным в нашей лаборатории, они составляют приблизительно 1/3 от всех вариантов карциноидных опухолей желудочно-кишечного тракта. Но об их существовании знают немногие, и они как бы тонут в валовом материале раков желудка.
Одна из характерных, наиболее часто совершаемых ошибок в гистологической диагностике опухолей желудочно-кишечного тракта — это диагноз обычного рака при наличии, в действительности, гистологически злокачественного карциноида.
В клинической и анатомической картинах нет ничего, что отличило бы гистологически злокачественные карциноиды от банальных раков.
Средний возраст больных — около 60 лет; преимущественная локализация — антрально-пилорический отдел, тело желудка, малая кривизна.
Наичаще опухоли имеют форму блюдцеобразного рака, реже — грибовидного, диффузно-инфильтративного. Размеры крупные, в среднем около 8 см в диаметре. Истинный характер новообразования раскрывается только при гистологическом исследовании. В опухоли обнаруживаются участки карциноидного строения.
Они могут быть высокодифференцированными и состоять из сравнительно мономорфных клеток, складывающихся в альвеолы, трабекулы, массивные солидные поля, реже розетки.
В большинстве случаев, наряду с такими откровенно карциноидными структурами, встречаются более атипичные. Нарастает клеточный и ядерный полиморфизм, вплоть до появления одноядерных гиперхромных гигантов; карциноидная гистоархитектоника изменяется в результате усиленной солидизации и дискомплексации, увеличивается количество митозов, но главное заключается в переходах от карциноидных структур к раковым.
Карциноид желудка, переходящий в аденокарциному (Х480)
Рак может иметь различное строение, вплоть до коллоидного и анапластического, но чаще приходится сталкиваться с различными вариантами аденокарцином — тубулярной темноклеточной аденокарциномой (кишечного типа), светлоклеточной, с участками солидизации, скиррозной. Все эти раковые структуры появились в результате опухолевой прогрессии; их клетки являются опухолевыми потомками карциноидных клеток.
Но ничто не указывает в них на своеобразие гистогенеза; ни цитологически, ни гистологически они не отличаются от обычных раков, возникших на почве аденоматозного полипа, хронической язвы и хронического гастрита. В метастазах карциноидные структуры иногда сохраняются, иногда утрачиваются.
Количественные соотношения между карциноидными и раковыми структурами различны. В одних случаях преобладают карциноидные структуры, в других — раковые. В соответствии с этим можно говорить о карциноидах, содержащих участки рака, и о раках с участками карциноида. Но смысл событий от этого не изменяется.
Он заключается в том, что карциноид способен к раковой трансформации, которая в желудке осуществляется часто, о чем многие патологоанатомы не осведомлены. Поэтому они просматривают гистологически злокачественные карциноиды, принимая их за обычные раки. Особенно легко поставить ошибочный диагноз, если количественные соотношения складываются в пользу рака, а не карциноида.
Большую услугу здесь может оказать аргирофильный метод Гримелиуса, лучший из всех предложенных для выявления эндокринных гранул, специфичных для клеток карциноида. Частота выявления эндокринных гранул, делающих диагноз уже несомненным, обратно пропорциональна степени анаплазии карциноидных остатков в раковой опухоли.
Диффузный рак, симулирующий лимфосаркому
Существует несколько разновидностей диффузного рака желудка, т. е. такого рака, клетки которого не образуют ни железистых трубок, ни солидных пластов, ни скиррозных цепочек и располагаются по отдельности. Анапластический рак желудка вряд ли доставляет много диагностических беспокойств уже потому, что местами клетки все же образуют эпителиальные комплексы.
Перстневидноклеточный рак тоже вряд ли можно спутать с чем-либо другим, так как его клетки непохожи ни на какие другие.
Но существуют такие диффузные раки, клетки которых близко напоминают лимфобласты — ретикулярные клетки по старой терминологии. Это обманчивое сходство приводит к тому, что эти раки неверно называют лимфосаркомами (ретикулосаркомами).
Диффузный рак желудка, симулирующий лимфосаркому (Х480)
Избежать ошибки помогают дополнительные окраски на слизь. Выясняется, что псевдосаркоматозные клетки сецернируют слизь. Нужно только не ограничиваться муцикармином, а применять гистохимические реакции на кислые и нейтральные мукополисахариды, поскольку химический состав слизи может оказаться различным.
Само собой разумеется, что некоторые лимфосаркомы доставляют беспокойство противоположного рода — опасение просмотреть диффузный рак. Выручают и здесь только что упомянутые реакции на слизь.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
