Оперативные вмешательства при комбинированном лечении
Оперативные вмешательства при комбинированном лечении с предоперационным гамма-облучением выполнялись в обычном объеме и зависели от локализации процесса, его распространенности, формы роста. При необходимости выполняли расширенные и комбинированные операции.
Так, например, при раке пищевода производили экстирпации по методу Торека и резекции с одномоментным пищеводно-желудочным анастомозом, при раке кардии — проксимальные резекции и тотальные гастрэктомии с использованием сшивающих аппаратов, при раке легкого выполняли пневмонэктомии, лобэктомии и при показаниях — резекции бронхов с наложением анастомоза.
При раке прямой кишки выполняли резекции и экстирпации, в том числе комбинированные. Кроме того, при верхнеампулярных локализациях у ряда больных раком прямой кишки пораженный отдел удаляли вместе с сигмой и лимфоузлами, расположенными по ходу нижней брыжеечной артерии после ее перевязки у аорты, а для низведения и анастомоза с дистальным отрезком прямой кишки использовали нисходящую и поперечно-ободочную кишку.
При подозрении на наличие метастазов в подвздошно-тазовых лимфоузлах выполняли расширенную экстирпацию с аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомией с одной или с обеих сторон.
Наблюдения показали, что условия выполнения операции после облучения не только не ухудшаются, но у ряда больных улучшается: опухоль контурируется более четко, ее выделение облегчается, по-видимому, вследствие уменьшения поверхностной инфильтрации и воспалительного компонента по периферии опухоли.
Кровоточивость не прогрессирует, а удельный вес радикально выполненных операций увеличивается.
Соседние с опухолью ткани к этому времени остаются неизменными, и манипуляции на них неопасны: наложение анастомозов пищеводно-кишечных, желудочно-пищеводных и межкишечных столь же надежно, как и при операциях без облучения. После интенсивного предоперационного облучения было оперировано 658 больных, из них 467 радикально с общей послеоперационной летальностью 9 %.
Сравнительная оценка непосредственных результатов оперативных вмешательств у аналогичных групп больных с предоперационным облучением и при чисто хирургических вмешательствах показала, что летальность в одной и в другой группе одинаковая, как это отражено в таблице Сравнительные данные результатов операций, выполненных после предоперационного облучения и без него при различных локализациях опухолей. Вместе с тем течение послеоперационного периода у облучавшихся больных имеет некоторые особенности, которые следует учитывать, чтобы своевременно предупредить и лечить возможные осложнения.
Прежде всего следует подчеркнуть, что у большинства больных после облучения отсутствует выраженный лейкоцитоз в послеоперационном периоде и наблюдается лимфопения. Вследствие этого у таких больных чаще развивается нагноение раны, особенно при таких операциях, как экстирпация прямой кишки, резекция кардии и др.
В связи с этим соблюдение строжайших правил асептики при выполнении операций является неотъемлемым условием проведения операции. Заживление гнойных ран идет медленно и требует дополнительных мероприятий и своевременного широкого дренирования.
Повышение реактивности организма путем систематических переливаний свежецитратной крови, а еще лучше прямое переливание, действуют благотворно. Исследования по определению электролитного баланса белковых фракций крови, состояния гемодинамики свидетельствуют о некоторых сдвигах в сторону нарушений у больных, подвергшихся предоперационному облучению. Вместе с тем эти сдвиги не столь велики, чтобы изменить объем оперативного вмешательства, и могут быть компенсированы в раннем послеоперационном периоде.
Для оценки метода комбинированного лечения с использованием интенсивного предоперационного гамма-облучения были изучены отдаленные результаты лечения путем вычисления кинетической константы выживаемости. Оказалось, что по сравнению с результатами чисто хирургического лечения при комбинированном лечении рака различных локализаций отдаленные результаты лучше на 10 — 12%.
Все это позволяет нам рекомендовать разработанный метод комбинированного лечения с интенсивным предоперационным облучением при раке пищевода, кардиального отдела желудка, легкого, прямой кишки, шейки матки и опухолях средостения для внедрения в практику лечебных учреждений.
Таким образом, при комбинированном методе лечения с превентивным интенсивно-концентрационным облучением проведение радикального этапа лечения — удаление опухоли — не задерживается и не сопровождается компромиссным хирургическим риском.
В случае отказа больного от последующей операции или вынужденным ограничением ее объема до пробного вмешательства используемый режим облучения, обладая выраженной радиобиологической эффективностью, способствовал проявлению клинической ремиссии и может рассматриваться как первый этап паллиативных лечебных мероприятий, проводимых больным.
«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко
