Реактивные явления в гортани

Следует отметить, что реактивные явления в гортани у взрослых по сравнению с детьми и подростками были выражены слабее и обычно имелась меньшая тенденция к склеиванию краев и уменьшению просвета образованной ларинготрахеостомы.

Послеоперационное течение у детей и подростков редко было гладким, введение и смену трубок дети переносили плохо, у них часто нагнаивались швы на коже и повышалась температура. На уровне нижнего конца Т-образной трубки иногда, так же как и у основания надгортанника, образовывались грануляции вследствие раздражения слизистой оболочки верхним или нижним концом трубки.

В этих случаях укорачивали или удлиняли трубку, иногда ее удаляли на несколько часов или на сутки. У некоторых детей и взрослых повторное введение Т-образной трубки становилось невозможным вследствие быстрого сближения краев стомы и сужения ее просвета.

Тогда заменяли резиновую трубку валик-тампоном в резиновом напальчнике и трахеотомической трубкой. После полной эпидермизации краев стомы, когда просвет ларинготрахеостомы становился достаточно широким, а стенки устойчивыми, удаляли трубку. Обычно это было спустя 3 — 4 месяца после операции.

Дальнейшие наблюдения показали, что у большинства детей и взрослых ларингофиссура и ларингостомия не предупреждали рецидивов папиллом. У некоторых больных нам приходилось удалять папилломы через ларингостому 5 — 6 и даже 8 раз на протяжении 2 — 4 лет.

Поэтому, применяя комплексное лечение, в первую очередь мы используем внутригортанное удаление папиллом непрямым или прямым способом в сочетании с химиотерапией или ультразвуковой терапией. У детей от внегортанных операций рекомендуем воздерживаться, щадя растущую гортань.

Иногда возникает необходимость в ларингофиссуре, главным образом у взрослых, при упорно рецидивирующих и твердых папилломах, особенно при их возникновении в пожилом и зрелом возрасте. В этих случаях при тиреофиссуре или ларингофиссуре показано иссечение папиллом с более глубоким удалением подлежащих тканей и последующей химиотерапией.

После ларингостомии или ларингофиссуры у 7 детей младшего возраста и у 3 подростков наблюдалась одно- или двусторонняя мелкоочаговая пневмония, а у одного ребенка — абсцедирующая пневмония. У многих детей после операции была повышена температура до 38 — 39°, в течение 10 — 15 дней был диагностирован трахеит или трахеобронхит. У 2 взрослых возникла послеоперационная пневмония и у 5 — острый бронхит.

Летальный исход у 2 детей младшего возраста наступил после ларингостомии в связи с присоединившейся корью, осложненной бронхопневмонией у одного и коревой пневмонией у второго ребенка. По данным М. А. Скворцова, пневмония при кори отмечается как главная причина смертельных исходов в 82% случаев.

Следовательно, в раннем возрасте при наличии папиллом гортани наиболее серьезным осложнением является корь. Поэтому у детей, перенесших корь, рекомендуется воздерживаться от хирургических вмешательств. Надо также учитывать, что у большинства детей нередко возникает трахеит или трахеобронхит.

Исход лечения был благополучным у 13 больных с белой папилломой гортани. Им были сделаны тиреофиссура, иссечение папиллом вместе с пораженной голосовой складкой, электрокоагуляция ткани на месте бывших папиллом и наложение швов на мягкие ткани; в трахею вводили трахеотомическую трубку, через 7 — 10 дней больные были деканюлированы. Из 13 больных выздоровление наступило у 8, в том числе у одного ребенка (срок наблюдения 4 — 7 лет), у 5 наблюдалось значительное улучшение, выразившееся в отсутствии рецидива заболевания в течение 2 — 3 лет.

Следовательно, проведенное лечение оказалось эффективным и рекомендуется больным белыми папилломами. Внутригортанное удаление опухоли не показано ввиду предракового характера белых папиллом, так как при этом не удается глубоко иссечь опухоль вместе с подлежащей тканью и выяснить истинный процесс в гортани.

Кроме того, при внутригортанном удалении возникают рецидивы заболевания. Мы считаем, что ларингэктомию, которую рекомендует производить Д. Е. Розенгауз (1962) при белых папилломах большого размера, следует делать лишь при ее озлокачествлении.

Ларингофиссура с пересадкой кожного лоскута в гортань (по способу И. И. Щербатова, 1946) была произведена 14 больным (5 детям, 4 подросткам и 5 взрослым).

Показания к применению этого метода были следующие: неэффективность применявшихся ранее различных способов лечения, частые рецидивы и распространенность папиллом в гортани. Так, у 3 детей папилломы были также в трахее, 5 взрослых больных имели трахеотомическую трубку, 4 — в день поступления в клинику в связи с затрудненным дыханием была произведена трахеотомия.

Обоснованием лечения служило предположение, что оставшиеся папилломатозные клетки не смогут прорасти через пересаженную кожу, вследствие чего будет предупрежден рецидив папиллом. П. М. Рассудов (1947) считал, что кожный лоскут оказывал не только местное действие на папилломы, но и общее на весь организм.

Однако наблюдения показали, что пересадка кожного лоскута в гортань на область удаленных папиллом не давала терапевтического эффекта. Только у одного больного 50 лет наблюдалось клиническое выздоровление, у 5 было зарегистрировано улучшение и у 8 состояние осталось без изменений.

Оказалось, что операция не способствовала прекращению рецидивов папиллом, они продолжали расти там, где не был подсажен лоскут. Кроме того, кожа является грубым материалом для гортани. В результате приживления кожного лоскута просвет гортани резко суживался за счет самого лоскута и образования рубцов, в связи с чем возникала необходимость последующих внегортанных операций.

Поэтому мы решили 8 больным пересадить слизистую оболочку с губы, но и эти трансплантаты плохо приживали, отторгались и папилломы продолжали расти. От операции пересадки кожного лоскута в настоящее время мы отказались.

Таким образом, непосредственные и ближайшие результаты лечения при внегортанных операциях были следующими: клиническое выздоровление наблюдалось у 10 больных, из них лучшие результаты (у 8) были получены при ларингофиссуре с иссечением голосовой складки, пораженной белой папилломой, у одного больного выздоровление наступило после пересадки кожного лоскута и у одного — после трахеотомии; значительное улучшение было у 7, улучшение — у 11, состояние осталось без перемен у 20 и умерло 2 детей.

«Папилломы верхних дыхательных путей»,
И.А.Вознесенская

Популярные статьи раздела