Цистоскопия
Несмотря на бытующее мнение, что диагностика рака мочевого пузыря нетрудна, процент запущенных случаев все еще остается высоким. Это связано как с бессимптомным течением процесса у части больных, так и недостаточной онкологической настороженностью врачей и незнанием семиотики урологических заболеваний.
В связи с этим уместно еще раз привести слова Л. Н. Погожевой, сказанные ею около 15 лет тому назад, но не потерявшие своей актуальности и по сей день: «…необходимо настойчиво напоминать о том, что каждый случай макроскопической гематурии — наиболее частого и раннего симптома опухолей пузыря, требует немедленной цистоскопии, а диагноз опухоли не может быть отвергнут до тех пор, пока не будет установлена другая причина имевшей место гематурии».
До сих пор основным методом диагностики рака мочевого пузыря остается цистоскопия. Она технически не сложна, в большинстве случаев легко выполнима в условиях поликлиники, куда впервые обращается больной.
Исключение составляют больные с малой емкостью мочевого пузыря, стриктурами уретры, излишне эмоциональные и т. д.
Цистоскопия не только помогает выявить опухоль, ее размеры, локализацию, внешний вид, состояние окружающей слизистой оболочки, но и способствует выработке дальнейшего плана обследования и нередко тактики лечения.
По внешнему виду различают экзофитные, т. е. растущие в полость мочевого пузыря, эндофитные и смешанные образования. Типичными экзофитными опухолями являются папиллома и папиллярный рак, захватывающий поверхностные слои стенки мочевого пузыря.
Цистоскопическая картина типичной папилломы мочевого пузыря
Папиллома цистоскопически представляет собой нежно-ворсинчатое образование на тонкой ножке, свободно флотирующее в промывной жидкости, с центрально расположенным и просвечивающим артериальным сосудом, идущим от основания к вершине ворсин и затем возвращающегося обратно.
Ворсины отбрасывают тень на здоровую слизистую оболочку при освещении лампочкой цистоскопа.
Цвет опухоли самый разнообразный: от бледно-розового до красного. Красный цвет больше всего свойствен разновидности папиллом, не имеющих ворсин, чуть-чуть выступающих над слизистой оболочкой и стелющихся по ней наподобие мха.
Папилломы чаще бывают одиночными, но нередко и множественными, практически занимающими всю слизистую оболочку мочевого пузыря. В таких случаях говорят о папилломатозе. При локализации папиллярных образований в области устья мочеточника следует помнить о возможности расположения первичной опухоли в лоханке или мочеточнике и продолженном росте их в мочевом пузыре (5 — 10%). Изредка можно видеть, как при поражении мочеточника папиллярное образование выступает из соответствующего устья.
Иногда приходится отодвигать клювом цистоскопа или мочеточниковым катетером образования, расположенные в области устья, чтобы быть уверенным, что они исходят не из мочеточника, а только прикрывают устье. В тех случаях, когда они располагаются в области шейки или треугольника Льето, осмотр может быть затруднен из-за накладывания ворсин на объектив цистоскопа.
По мере малигнизации и перехода папиллом в папиллярный рак меняется и внешний вид ворсин: они становятся короче, толще, артериальный сосуд уже не виден, ножка постепенно утолщается, сливаясь с самой опухолью.
Появляются умеренно выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки, отдельные извитые, варикозно расширенные вены.
Продолжающийся рост опухоли в толщу стенки существенно меняет и цистоскопическую картину: ворсины полностью исчезают, появляются изъязвления, покрытые фибринозным налетом, очаги некроза и инкрустации солями, границы опухоли не определяется, слизистая оболочка становится диффузно гиперемированной и инфильтрированной. Иногда виден буллезный отек, возникающий вследствие блокады лимфатических сосудов подслизистого слоя.
Деформация мочевого пузыря бывает столь выражена, что устье мочеточника со стороны поражения смещается и может быть зияющим. Множественные опухоли как бы сливаются, границы между ними теряются из-за гиперемии и инфильтрации слизистой оболочки, они представляют собой как бы единый опухолевый конгломерат.
Совершенно иной вид имеют опухоли, которые с самого начала имеют эндофитный рост. Они не имеют ворсин, основание их сливается с резко измененной слизистой оболочкой, опухоли незначительно, в виде узла выступают в полость мочевого пузыря. С течением времени покрывающая их слизистая оболочка изъязвляется.
Язвы покрываются фибринозным налетом, инкрустируются солями, емкость мочевого пузыря значительно уменьшается, что сопровождается мучительной дизурией. У ряда больных злокачественный процесс уже при первичном обращении носит инфильтративный характер, слизистая оболочка диффузно гиперемирована, без какого-либо экзофитного компонента. Этот тип опухолей представляет наибольшие трудности для диагностики, так как их часто путают с интерстициальным язвенным, геморрагическим циститом или туберкулезом.
К раку мочевого пузыря, особенно на поздних стадиях, присоединяется инфекция, вызывая вторичный воспалительный процесс, из-за чего бывает трудно установить истинные границы поражения. В таких случаях, прежде чем решить вопрос о лечении, необходимо провести антибактериальную терапию, согласно данным посева на флору и чувствительность, с обязательной последующей контрольной цистоскопией.
«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов
