Комбинированное лечение рака пищевода - «Мед Читалка»

Комбинированное лечение рака пищевода

Лечение рака пищевода до настоящего времени остается самым сложным разделом клинической онкологии, хотя от момента выполнения первой удачной радикальной операции — экстирпации пищевода (Торек, 1913) — прошло уже 60 лет.

За это время значительно усовершенствовались хирургическая техника вмешательств на пищеводе, методы обезболивания и послеоперационного обеспечения. Вместе с тем, послеоперационная летальность в подавляющем большинстве клиник остается высокой (25 — 30%).

Малоутешительными остаются и отдаленные результаты: лишь 8 — 10% больных, перенесших, казалось бы, радикальную операцию, переживают 5-летний срок.

Столь неудовлетворительные результаты хирургического лечения рака пищевода явились причиной отказа некоторых зарубежных и отечественных хирургов от применения оперативного лечения вообще в пользу только лучевой терапии.

Вместе с тем данные Л. М. Гольдштейна (1962), А. И. Рудермана (1965) и других показывают, что только 2 — 3% больных, подвергшихся лучевой терапии, переживают 5-летний срок наблюдения. К тому же, как указывает Б. Е. Петерсон (1967), на лучевую терапию можно было назначить только 144 из 575 обратившихся больных (25,3%).

Наряду с этим патогистологические исследования Е. Д. Савченко, А. В. Козловой, Н. Н. Гарвей (1970) и Т. А. Лурье-Покровской (1972) показали, что опухоли пищевода под воздействием лучевой терапии разрушаются с замещением соединительной тканью, однако в отдельных участках нередко можно обнаружить раковые клетки.

Отсутствие значительного прогресса в улучшении диагностики рака пищевода потребовало разработки таких методов лечения, которые могли бы улучшить непосредственные и отдаленные результаты его лечения.

В ряде работ (И. И. Корнев, 1969; Scanlon, 1965; Strong, 1966; Nakajama, 1967; Sagerman, 1968) отмечено улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения рака пищевода при применении предоперационного облучения. Последнее, воздействуя на опухолевую ткань и раковые клетки, вызывает гибель части из них или снижает жизнеспособность других.

Таким образом подавляется биологическая агрессивность клеток новообразования и теряется их способность к последующей репродукции.

В целом предоперационное облучение преследует цель уменьшения объема опухоли, подлежащей удалению, прежде всего за счет гибели периферических, наиболее радиочувствительных элементов роста. Лучевое повреждение клеток перед операцией уменьшает вероятность имплантации диссеминированных во время операции элементов опухоли.

Это особенно важно при операциях на пищеводе, так как расположение последнего в непосредственной близости с жизненно важными органами (аорта, трахея, сердце), отсутствие отдельного фасциального покрова и жировой клетчатки в его окружности затрудняют соблюдение основного условия вмешательства при злокачественных опухолях — принципа абластики.

Поэтому предоперационное облучение опухоли с максимальным воздействием на периферические отделы создает как бы футляр из клеток поврежденной опухоли и предохраняет попадание жизнеспособных клеток в операционное поле.

Таким образом, предоперационное облучение призвано увеличить процент операбельных больных раком пищевода и уменьшить число послеоперационных рецидивов. Указанные цели могут быть достигнуты при подведении достаточной терапевтической дозы к патологическому очагу в оптимальные сроки.

Этим требованиям больше всего отвечает методика крупного фракционирования дозы. Облучение проводили ежедневными фракциями по 500 рад до суммарной дозы 3000 рад, что по своему биологическому действию эквивалентно дозе в 5800 рад, подведенной мелкими фракциями в течение 6 недель.

Использовали методику подвижного облучения на аппарате «Рокус»
— секторное качание по дуге 240° (два угла по 120°), при котором достигалось изоретное распределение, представленное на рисунке.


Изоретное распределение

Изоретное распределение

Изоретное распределение при облучении рака пищевода.


Подвижные методы телегамматерапии создают условия, позволяющие индивидуализировать формы дозных максимумов с достаточно крутым градиентом дозного поля, что чрезвычайно важно при облучении пищевода, расположенного рядом со спинным мозгом и другими жизненно важными органами.

Максимум дозы (до 80% изодозы) ограничивался объемом, который занимает очаг поражения, в то время как окружающие ткани получали менее 30%, а на кожу приходилось 5 — 10% очаговой дозы.

Учитывая данные о возможности восстановления сублетально поврежденных клеток новообразования, хирургическое вмешательство, как правило, проводили через 24 — 48 часов после окончания облучения, то есть в период наибольшего угнетения биологической активности опухоли.


«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко