При определении показаний и противопоказаний к комбинированному лечению больных раком прямой кишки следует учитывать стадию рака, тип его роста, степень распространения, изменения в организме больных, вызываемые предоперационной интенсивной гамма-терапией, возраст и сопутствующие заболевания.
До настоящего времени в стационары для специального лечения поступает 75% больных раком прямой кишки в III — IV стадии опухолевого процесса, когда опухоль уже распространилась на всю окружность кишки и выходит за ее пределы.
Учитывая, что 82% всех рецидивов после радикального хирургического лечения появляются у больных именно с этими стадиями рака, по нашему мнению, больных с такой степенью распространения опухоли нужно подвергать предоперационной гамма-терапии.
II стадия рака эндофитного типа роста также является показанием к предоперационному облучению, поскольку, по нашим данным, в этих случаях нередко имеет место прорастание опухолью всех слоев стенки кишки и рассеивание раковых клеток в операционной ране при выполнении оперативного вмешательства (Р. Н. Кондрацкая, М. А. Зыбина, 1973), которые могут служить источником имплантационных послеоперационных рецидивов рака.
При экзофитном раке II стадии и опухолях I стадии, отдаленные результаты лечения которых при проведении одного оперативного лечения являются удовлетворительными, можно ограничиться чисто хирургическим лечением.
При опухолях IV (Т4) стадии, иммобильных, следует применить предоперационную интенсивно-расщепленную гамма-терапию, заключающуюся в проведении облучения двумя частями (дозой 3000 рад и 1000 рад) с интервалом между ними в 4 — 5 недель, и операцию через 24 — 28 часов после окончания второй части облучения.
Наш опыт проведения облучения по этой методике показывает, что за указанное время опухоли значительно уменьшаются в объеме, что позволяет в ряде случаев выполнить радикальную операцию больным, которые до облучения признавались иноперабельными. В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.
Больной Г., 34 лет, в одной из городских больниц произведено наложение противоестественного ануса по поводу рака прямой кишки, признанного во время лапаротомии неоперабельным. Через 3 месяца после этого больная поступила в проктологическое отделение КРРОИ.
При обследовании установлено наличие распространенного иммобильного рака прямой кишки, протяженностью 10 см. Больную подвергли интенсивно-расщепленному облучению.
При осмотре через 5 недель после первой части облучения опухоль оказалась смещаемой, ее повторно облучили дозой 1000 рад (по 500 рад 2 раза) и через 24 часа после второй части облучения больную оперировали. Удалось выполнить радикальную комбинированную брюшно-промежностную экстирпацию с экстирпацией матки. Выздоровление.
Данное наблюдение и несколько аналогичных свидетельствуют о том, что на основании одной только иммобильности опухоли в специальном лечении больным отказывать нельзя.
Противопоказанием к комбинированному лечению является наличие серьезных сопутствующих заболеваний: диабета, туберкулеза активного или перенесенного в недалеком прошлом, заболеваний почек, печени, выраженной анемии и лейкопении.
Нецелесообразно проводить предоперационное облучение больным старше 70 лет, хотя нужно учитывать не только календарный, но и биологический возраст: худые старики с опухолью III — IV стадии могут удовлетворительно переносить и предоперационное облучение и даже расширенные оперативные вмешательства, примером чего может служить следующее наше наблюдение.
Больной К., 72 лет, поступил в клинику КРРОИ с жалобами на выделение крови и слизи из заднего прохода, ложные позывы. Болен 1,5 года. Неоднократно обращался к врачам районной поликлиники, которые без пальцевого исследования и ректороманоскопии ставили диагноз геморроя и назначали лечение свечами и ванночками. В КРРОИ установлено наличие циркулярной опухоли нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки, ограниченно смещаемой при пальцевом исследовании.
Гистологически: аденокарцинома. Больного подвергли предоперационной интенсивно-концентрационной гамма-терапии (суммарная доза 3040 рад), после чего выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Послеоперационное течение гладкое. Промежностная рана зажила первичным натяжением. Через 2 года после комбинированного лечения здоров.
Таким образом, круг противопоказаний к комбинированному лечению в общем ограничен и практически подавляющее большинство больных могут успешно перенести этот вид лечения.
«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко
