Синдром Нунан

Синдром Нунан характеризуется множественными врожденными пороками развития, типичными для больных с синдромом Шерешевского — Тернера, при нормальном кариотипе. Иногда синдром отождествляют с синдромом Бонневи — Ульриха, имеющим сходную клиническую картину. Однако при синдроме Бонневи — Ульриха отсутствует порок сердца, который очень часто наблюдается при синдроме Шерешевского — Тернера и синдроме

Нунан. У всех больных можно обнаружить более или менее выраженные симптомы гипогонадизма, хотя отдельные авторы считают, что при синдроме Нунан у части мальчиков половые органы развиваются нормально.

Этиология. Синдром наследуется аутосомнодоминантно с низкой пенетрантностью гена. Распространение синдрома достаточно велико (1:1000 — 1:5000), но нет четкого диагностического критерия в виде аномального кариотипа, как у больных с синдромом Шерешевского — Тернера. В связи с этим выявляются не все случаи заболевания.

Гипоталамо-гипофизарно-гонадные взаимоотношения (патогенез) при синдроме Нунан практически не изучены. Имеется единственное сообщение об особенностях репродуктивной системы у больного [Kauschanky et al., 1977], на основании которого трудно делать обобщения.

Мы исследовали содержание тестостерона и гонадотропных гормонов в крови, а также функциональные резервы яичек у 8 мальчиков с синдромом Нунан. Уровень тестостерона у всех больных был ниже нормы. Сниженной оказалась и экскреция 17-КС с мочой. Эти данные указывают на гормональную недостаточность яичек при синдроме Нунан.

Уровни тестостерона и гонадотропных гормонов в сыворотке крови и экскреция 17КС с мочой (М±m) у больных с синдромом Нунан

Пациент Возраст,
годы
КровьМоча,  17-КС, ммоль/сут
тестостерон, нмоль/лЛГ,  МЕ/л ФСГ,  МЕ/л
С-ий  В.80,7910,727,80
К-в В.101,737,374,68
Ф-н А.100,6696,4310,92
М-в К.110,7636,18
Е-н М.11129,9814,826,97
Л-в А.131,007,03
Т-ов О.131,2146,907,5310,46
О-н А.130,6710,928,41

Среднее содержание ЛГ. в крови было статистически недостоверно выше, чем у здоровых мальчиков, ФСГ — близким к норме. У 4 больных уровень ЛГ был высоким, у 1 — низким и у 3 — нормальным. Концентрация ФСГ в крови у всех больных была либо нормальной, либо несколько сниженной.

Сочетание недостаточной секреции тестостерона и высокого уровня ЛГ у 4 больных указывает на первичное поражение яичек, главным образом интерстициальных клеток. Однако введение ХГ в течение 3 дней в суточной дозе 1500 ЕД/м2 привело к значительному увеличению содержания тестостерона в крови у этих мальчиков. Kauschunsky с соавт. (1977) при введении гонадолиберина больному с синдромом Нунан отметили выраженное повышение секреции гонадотропинов, как у больных с первичным гипогонадизмом, и в то же время положительную реакцию яичек на ХГ.

Ограниченность наблюдений затрудняет интерпретацию данных. Можно предположить, что у больных снижена чувствительность рецепторов клеток Лейдига к эндогенному гонадотропину, но резервы семенников сохранены, что выражается, в увеличении секреции тестостерона после стимуляций большими дозами ХГ.

У больных с низким содержанием тестостерона и нормальным уровнем гонадотропных гормонов в крови патогенез тестикулярной недостаточности, вероятно, близок к патогенезу нормогонадотропного гипогонадизма.

Theintz, Savagl (1982) описали 5 мальчиков 11,8 — 16,5 лет с синдромом Нунан. Все они имели явные признаки гипогонадизма и отставали в половом развитии. У 4 из них затем половое развитие нормализовалось, причем у двух спонтанно, а у двух — после лечения тестостерном.

Лишь у одного больного лечение ХГ и тестостероном было неэффективным.

Таким образом, у больных с синдромом Нунан, несмотря на общность клинической картины, природа гипогонадизма может быть различной. Недостаточность репродуктивной системы у них может быть следствием первичного дефекта гонад, дисфункции гипоталамогипофизарной системы и изменения чувствительности семенников к гонадотропной стимуляции.

Клиническая картина напоминает клинику синдрома Шерешевского — Тернера. Приводим выписку из истории болезни одного из наблюдаемых нами больных.

Сережа Л., 8 лет, поступил в детское эндокринологическое отделение больницы им. Раухфуса 05.03.82 г. с отставанием в физическом и умственном развитии. Родился от второй беременности, протекавшей с тяжелым токсикозом.

На 7 — 8-й неделе беременности мать перенесла острую респираторную вирусную инфекцию. Первая беременность закончилась выкидышем. Мать страдает врожденным пороком сердца. Мальчик родился преждевременно (извлечен путем кесарева сечения).

Масса тела 3500 г, длина 51 см. В периоде новорожденности состояние тяжелое. В 4месячном возрасте диагностирован порок сердца; мальчик отставал в физическом и умственном развитии с первого года. Отсутствие яичек в мошонке выявлено при рождении.

При поступлении длина тела 124 см (ниже средней), масса 22 кг.


(А,Б). Больной 8 лет с синдромом Нунан

(А,Б). Больной 8 лет с синдромом Нунан


Телосложение неправильное — широкая короткая шея, асимметричная грудная клетка, воронкообразная деформация грудины; высокое небо, гипертелоризм, деформация ушных раковин, дефекты пальцев рук, широко расставленные соски. Половой член развит удовлетворительно, мошонка очень маленькая, яички не пальпируются. Интеллект умеренно снижен. Кариотип 46XY. Рентгенограмма черепа без особенностей. Костный возраст соответствует 7 годам. В сыворотке крови ЛГ 4,33 мМЕ/мл, ФСГ 3,13 мМЕ/мл, тестостерон 0,56 нмоль/л (все показатели снижены). Экскреция 17КС 9,1 ммоль/сут. Функциональная проба с однократным введением ХГ отрицательная — тестостерон крови — 0,57 нмоль/л, 17-КС — 8,87 ммоль/сут; 3дневная проба положительная — тестостерон — 1,54 нмоль/л, 17КС — 10,15 ммоль/сут.

На основании анамнеза, клинической картины и лабораторных данных поставлен диагноз синдрома Нунан. Положительная 3дневная проба позволила провести лечение ХГ. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение крипторхизма.

«Нарушения полового развития у мальчиков»,
П.М.Скородок, О.Н.Савченко