Частный случай (Больной Ф., 40 лет)

Больной Ф., 40 лет, обратился к врачу с жалобами на охриплость голоса, появившуюся 6 лет назад и ставшую вскоре постоянной. Врач поликлиники поставил диагноз полипа истинной голосовой связки, ничего не предприняв для его верификации. Лечение не проводилось. Через несколько месяцев охриплость заметно усилилась и больной вновь обратился к врачу. Двукратная попытка биопсии не удалась из-за высокого глоточного рефлекса. Во время анестезии появлялись затруднение дыхания и рвота. Больной направлен в МНИОИ имени П. А. Герцена для установления диагноза и выработки плана лечения. При осмотре в поликлинике института состояние больного удовлетворительное. Предъявлял жалобы на охриплость голоса. Ларингоскопически определялась опухоль папилломатозного вида, занимающая левую истинную голосовую связку и выполняющая вход в левый гортанный желудочек.

Подвижность левой истинной голосовой связки слегка ограничена. Симптом крепитации сохранен, зоны регионарного метастазирования свободны. При рентгенологическом обследовании на боковых рентгенограммах каких-либо изменений не выявлено. На томограммах определялось увеличение тени левой истинной голосовой связки. Просвет левого гортанного желудочка не дифференцировался.

Произведена биопсия. При гистологическом исследовании обнаружен «ангйофиброзный полип», однако клиническая картина была подозрительна на наличие злокачественной опухоли гортани. Было решено повторить биопсию. Из-за возникших явлений стеноза, связанных с высоким глоточным рефлексом, она оказалась невозможной. Больной был госпитализирован, от предложенной ларингофиссуры больной категорически отказался. В стационаре трижды произведены биопсия и цитологическое исследование.

При гистологическом исследовании выявлена следующая картина: первый раз — пахидермия; второй раз — пахидермия из погруженной папилломы; третий раз — пахидермия из погруженной папилломы с переходом в плоскоклеточный ороговевающий рак. Установлен диагноз рака гортани III стадии T3N0M0. Проведено комбинированное лечение.

Приведенное наблюдение показывает, какие трудности могут возникнуть при расхождении клинического и морфологического диагнозов и как врач должен добиваться истины.

К сожалению, нередко врачи не только не добиваются морфологического подтверждения диагноза, но относятся к этому крайне несерьезно, отсюда вытекает цепь диагностических и тактических ошибок. Самое тяжелое заключается в том, что ошибочная тактика, являющаяся результатом неверного, точно не установленного диагноза, порождает также тяжелые изменения в органах и тканях, которые затрудняют или исключают проведение  адекватного лечения тогда, когда правильный диагноз, наконец, установлен.


«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман