Трудный доступ к очагам
Наиболее трудным оказывается доступ к очагам, расположенным в заднем отделе эпифиза большеберцовой кости. Крайне редко приходится прибегать к операциям при поражении головки малоберцовой кости; при этом следует помнить об опасности повреждения малоберцового нерва.
На бедренной кости сравнительно простым оказывается доступ к боковым отделам эпиметафиза при помощи продольных и дугообразных разрезов, идущих вне линии прикрепления суставной сумки. Более сложным является доступ к очагам, расположенным в задних отделах бедренной кости.
К очагам, расположенным в задних и заднебоковых отделах мыщелков бедра наилучшим доступом является наружнобоковой продольный разрез (смотрите рисунок ниже положение — а), проходящий в промежутке между сухожилием двуглавой мышцы бедра (снизу) и натянутым краем маиссиатова тракта (tractus iliotibialis), под которым располагается наружная широкая мышца бедра (m. vastus lateralis).
При полусогнутом положении конечности разрез начинается от уровня надмыщелка и проводится вверх в прощупываемом межмышечном желобке на расстоянии 10 — 12 см. Разрезая и раздвигая мягкие ткани, удается сравнительно легко проникнуть к наружнозаднему краю метадиафизарного отдела бедренной кости; последняя после продольного рассечения надкостницы достаточно широко обнажается при помощи распатора.
При этом в случае надобности удается безопасно, не входя в конфликт с магистральными сосудами и нервами, поднадкостнично проникнуть в подколенный отдел кости (planum popliteum) для удаления метафизарных очагов, нередко находящих выход в этой области. Из того же разреза можно подойти и к метаэпидиафизарному двухкамерному очагу, располагающемуся в заднебоковом отделе наружного мыщелка, откуда удается щадящим образом, не повреждая сустав, проникнуть через сообщающееся отверстие в ростковом хряще в эпифиз для удаления секвестра и выскабливания полости.
Облегчает и упрощает доступ к очагам наличие формирующегося или остаточного натечного абсцесса.
С внутренней стороны к метадиафизу бедренной кости для удаления очагов можно подойти таким же продольным разрезом в промежутке между приводящей мускулатурой, прикрепляющейся к мыщелку бедра, и внутренней группой сгибателей голени (смотрите рисунок ниже положение — б).
Доступы к эпиметафизарным очагам бедренной кости
а — наружный; б — внутренний.
При полусогнутом положении конечности разрез в 10 — 12 см начинается на уровне и кзади от внутреннего надмыщелка, ведется вверх вдоль сухожилия большой приводящей мышцы, располагающейся кпереди, и портняжной мышцы (кзади), которая вместе с полуперепончатой и полусухожильной мышцами прикрепляется к передневнутреннему отделу большеберцовой кости.
В глубине промежутка рассекают срединную широкую мышцу бедра в непосредственной близости к межмышечной фасциальной перегородке (septum intermusculare) и проникают к внутреннему заднему краю бедренной кости, руководствуясь, конечно, анатомическими особенностями этого отдела и памятуя о возможных опасностях повреждения сосудов и сумки.
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев
