Порядок производства операции (10, 11)
10. Проведение направляющих разрезов по линии внесуставного полукружного опиливания конца бедренной кости
Откинув весь фиброзно-апоневротический лоскут вместе с передней створкой надколенника кверху на бедро и оттянув верхушку выделенной из супрапателлярного пространства жировой подушки книзу на сустав, точнее, на обнаженную костную поверхность задней створки, мы намечаем направляющую линию полукружного экономного опила нижнего конца бедра, проходящую по внешнему краю прикрепления к кости синовиальной оболочки, не повреждая последней (смотрите рисунок ниже).
Проведение направляющих разрезов по линии внесуставных опилов бедра и голени
Наверху справа — схема разрезов, вид спереди.
Резекционным ножом проводится разрез через надкостницу до кости сначала над суставом спереди, в поперечном направлении, по линии прикрепления на метафизе задней стенки верхнего заворота к поперечному гребню надколенниковой ямки.
Затем концы сделанного поперечного надреза с той и другой стороны, следуя внешним очертаниям коленной чашечки и суставной капсулы, заворачиваются в стороны и вниз, переходя на боковые поверхности мыщелков, где продолжаются вдоль внутреннего края последнего непосредственно кнаружи от прикрепления к его гребню складки синовиальной оболочки, спускающейся по бокам надколенника (парапателлярно).
Разрез, следуя овалам суставного края мыщелков, идет вниз, затем кзади и под конец заворачивается несколько кверху, полукольцом обходя среднюю бугристую часть мыщелков вокруг надмыщелков.
Самое главное при этом — ясно видеть складку синовиальной оболочки по всему ее прикреплению к суставному краю, и тогда, не опасаясь вскрытия сустава, можно смело проводить направляющий разрез, близко следуя очертаниям сустава. При этом производится действительно экономное и в то же время внекапсулярное (вернее, внесиновиальное) опиливание суставной поверхности бедренной кости. Если синовиальная оболочка растянута, утолщена или отечна и заходит на кость, то ее следует отпрепарировать, несколько приподнять крючком и направляющий разрез в целях экономности провести ближе к месту ее прикрепления.
11. Полукружное экономное опиливание суставной поверхности бедренной кости
Придерживаясь направляющих разрезов, опил кости производят рамочной пилой. В рамку нужно вставлять самое узкое режущее полотно, что весьма облегчает производство полукружного опиливания, во время которого приходится внутри кости постепенно поворачивать пилу по плоскости; при широком полотне это сделать невозможно.
Опил начинается сверху (смотрите рисунок ниже).
Опил бедренной кости
Начало внесуставного опиливания по горизонтали.
Из-под колена убирают подложенную раньше подушку и хирург подводит в подколенную область свою левую руку, дабы по мере опиливания самому приподнимать бедро и сгибать колено. В правую руку он берет пилу и позади заворота устанавливает ее в супрапателлярном отделе перпендикулярно к продольной оси конечности. В то же время помощник, приподнимая одним крючком фиброзно-апоневротический лоскут кверху, а другим — оттягивая выделенную жировую подушку книзу, должен хорошо открыть линию прикрепления к кости задней складки верхнего заворота и проведенный вдоль нее через надкостницу направляющий поперечный разрез, в который ставится режущий край пилы.
Сначала несколькими короткими движениями пилы нужно слегка углубить поперечный надрез, сделать запил в кортикальном слое кости, а затем, отклоняя спинку рамы пилы кзади почти до соприкосновения с бедром, а следовательно, поворачивая режущий край пилы вниз, начать опиливать суставную поверхность кости почти в горизонтальной плоскости, проходящей под дном надколенниковой ямки.
Продолжая опиливание вниз по плоскости, нужно следить за тем, чтобы пила с той и другой стороны проходила по линии направляющих разрезов, для чего второй помощник открывает эту линию сбоку, приподнимая крючком нависающую складку синовиальной оболочки, дабы ее не поранить.
В горизонтальной плоскости опил проводится вниз примерно до уровня середины коленной чашечки, а затем он понемногу начинает отклоняться; кзади, следуя овалам мыщелков, по линии направляющих разрезов. По мере углубления опила нужно вместе с тем постепенно увеличивать сгибание колена, приподнимая бедро сзади заведенной туда раньше левой рукой.
Когда бедро приподнимается, а голень в силу своей тяжести опускается, костная щель расширяется и облегчается постепенный поворот узкого полотна пилы, а следовательно, и производство дугообразного опила (смотрите рисунок ниже).
Внесуставное экономное полукружное (выпуклое)
опиливание эпифиза бедренной кости
Все больше приподнимая колено, а следовательно, все больше расширяя костную щель, поверхностный опил продолжают кзади вдоль нижнего края мыщелков, а затем и кверху вдоль их задних выступов, допиливая до верхнего заднего завитка, где выступы мыщелков заворачиваются кпереди и подходят к заднему краю нижнего конца диафиза бедра.
Тем самым образуется цилиндрической формы опил суставной поверхности бедренной кости.
Два условия обеспечивают успешность дугообразного опиливания суставной поверхности кости: правильное положение самой пилы и равномерность сгибания голени по мере углубления опила. Пилу все время нужно удерживать в строго перпендикулярном положении по отношению к продольной оси конечности, но в то же время постепенно и равномерно изменять. ее положение в отношении поперечной оси сустава, поворачивать, что регулируется положением рамы.
Вначале рама горизонтально запрокинута на бедро, затем приподнимается до вертикального положения, а под конец снова принимает почти горизонтальное положение, но уже запрокинута кзади на голень при опиливании задних отделов мыщелков сверху вниз.
Вместе с тем нужно следить, чтобы режущий край полотна и с той, и с другой стороны точно проходил по линии направляющих разрезов. Что касается сгибания колена, то оно должно проводиться также равномерно и осторожно, дабы не надломить опиливаемый участок кости, в особенности в задних отделах, что осложняет операцию. Вот почему лучше делать это оперирующему, который сам может регулировать степень сгибания, а следовательно, и степень расхождения опиленных частей, поднимая бедро в такой мере, чтобы голень только силой своей тяжести оттягивала опиливаемую суставную поверхность, связанную с ней своими внутрисуставными спайками.
Чем крепче спайки, тем легче расходятся опиливаемые части. Вместе с тем необходимо учитывать также степень остеопороза, ибо чем мягче кость, тем она легче режется. Наличие спаек и остеопороза облегчает производство полукружного опиливания кости.
Опыт показал, что если при опиливании строго придерживаться с той и другой стороны линии направляющих разрезов, проведенных непосредственно вдоль внешнего края прикрепления синовиальной оболочки, то, как правило, удается целиком и вместе с тем экономно снять всю суставную поверхность кости вместе с покровным хрящом и невскрытым синовиальным мешком.
Только в заднем отделе опил проходит через межмыщелковую впадину (fossa intercondylica), разрезая заполняющие ее соединительнотканные образования и отчасти связочный аппарат. При этом обычно синовиальная оболочка в разрез не попадает (она отходит в дистальном направлении). Вместе с тем такое полукружное опиливание в заднем отделе гарантирует нас от возможности ранения подколенных сосудов, о чем нужно помнить.
Ошибки при опиливании суставной поверхности бедра могут быть допущены как в отношении направления, так и глубины опила. Важно, чтобы средняя часть опила, т. е. нижняя поверхность бедренной кости, которая должна упираться в верхний конец голени, оказалась бы самой широкой и возможно более плоской, сохраняя известную выпуклость. Поэтому нельзя снимать слишком много костного вещества ни с передней, ни с задней поверхности, дабы не слишком сузить опорную часть бедра и тем уменьшить, устойчивость ее соединения с голенью.
С этой точки зрения при опиливании переднего отдела поворот спереди назад нужно делать возможно ниже и возможно круче. У детей наибольшую опасность представляет повреждение эпифизарной линии — росткового хряща, который тонким пластом отделяет диафиз от эпифиза, повторяя в основном форму последнего с выпуклостью книзу.
Вот почему поверхностный полукружный опил, «почти параллельный хрящевой поверхности», как рекомендовал еще Ю. К. Шимановский, оказывается наиболее рациональным у молодых субъектов; при этом можно сохранить функционирующий ростковый хрящ.
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев
