Введение
Лечение рака предстательной железы является сложной многоплановой проблемой, которую пытаются решить представители различных специальностей.
Эстрогенотерапия получила наиболее широкое распространение среди других методов лечения этого заболевания. Даже в тех случаях, когда проводятся лучевая терапия, химиотерапия и хирургическое лечение, приходится применять эстрогенные стероиды.
В конце 30-х — начале 40-х годов нашего столетия Huggins и соавт. на экспериментальных моделях разработали концепцию о целесообразности применения половых гормонов с целью лечения рака предстательной железы. Как отмечает Fergusson (1972), по счастливой случайности эксперименты были проведены Huggins в то же время, когда появился синтетический препарат диэтил-стильбэстрол, оказывающий сильное эстрогенное действие [Dodds et al., 1938].
В связи с этим считается, что Huggins и Dodds разработали метод лечения рака лекарством, принимаемым внутрь. В 1966 г. Huggins был удостоен Нобелевской премии за новые идеи в области онкологии, развитые в серии работ по теме «Рак и гормоны».
В нашей стране заслуга внедрения эстрогенотерапии рака предстательной железы в широкую практику принадлежит А. Б. Топчану и А. А. Померанцеву (1949).
За минувшие десятилетия была доказана эффективность эстрогенотерапии, особенно у больных без метастазов. Однако возник ряд вопросов, связанных с преодолением первичной и вторичной эстрогенорезистентности, профилактикой метастатической стадии заболевания, улучшением прогноза, а в целом с продлением жизни больных раком предстательной железы, длительно получающих женские половые гормоны.
Уже сам факт появления таких методов лечения, как хирургический, химиотерапевтический и лучевой, свидетельствует о неудовлетворенности урологов результатами эстрогенотерапии.
Учитывая сложность проблемы, мы не ставили целью последующего изложения подробный анализ существующих методов лечения больных раком предстательной железы. Даже если бы такая мысль появилась, ее невозможно было бы осуществить в рамках монографии: настолько велик материал, относящийся к затронутой теме.
Свою задачу мы видим лишь в доказательстве эффективности коррекции иммунологической дисфункции у больных раком предстательной железы.
Стержневая идея работы — рассмотрение иммунокоррекции как метода, дополняющего стандартную эстрогенотерапию, укрепляющего позиции противораковой защиты, которая страдает не только в результате наступления опухоли на организм, но и вследствие терапевтических воздействий, направленных на уничтожение опухоли и «по пути» угнетающих противораковую защиту. К сожалению, пока нет тумороцидных средств, которые одновременно стимулировали бы противораковые реакции организма.
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что при каждом заболевании в организме развиваются определенные защитные реакции. Чем сильнее эта защита, тем быстрее и полноценнее выздоровление. Однако возможности противораковой защиты мало изучены, хотя факты самоизлечения от рака говорят за себя сами.
Существует мнение [Олейник С. Ф., Панчипшна М. В., 19781, что противоопухолевая устойчивость обеспечивается преимущественно тремя видами реакций:
- клеточными, в которых главная роль принадлежит Т-лимфоцитам;
- гормональными, реализуемыми в основном гормонами щитовидной железы;
- гуморальными, из которых наиболее важна канцеролитическая реакция сыворотки крови, обеспечиваемая кишечной флорой, в частности канцеролитической кишечной палочкой.
Последняя поддерживает также клеточные противоопухолевые реакции посредством стимулирования развития лимфоидной ткани кишечника.
Изучая иммунологический статус в урологической клинике, мы установили выраженное угнетение клеточного иммунитета и системы фагоцитоза у больных раком предстательной железы по отношению к больным хроническим простатитом, с аденомой предстательной железы и здоровым людям. О снижении иммунной защиты у онкологических больных известно давно.
Создана иммунологическая концепция онкогенеза, согласно которой опухолевая трансформация происходит на фоне подавления клеточных реакций. Развившаяся опухоль посредством не идентифицированных пока гуморальных механизмов еще более подавляет клеточное звено иммунитета организма-хозяина.
Наконец, все современные противоопухолевые мероприятия (хирургическое лечение, гормональная, лучевая и химиотерапия) в свою очередь несут значительный иммунодепрессивный заряд.
Перечисленные общие положения подтверждены на примерах злокачественных новообразований различных локализаций. Что касается рака предстательной железы, то имеются лишь единичные указания на снижение отдельно взятых иммунологических показателей. Результатов комплексного исследования иммунной системы у больных раком предстательной железы в литературе найти не удалось.
Недостаточно высокая эффективность методов лечения рака предстательной железы заставила нас дополнить комплексную терапию этого заболевания назначением иммунокорригирующих средств. Постановка такой задачи требовала детального изучения состояния различных звеньев иммунной системы как до лечения, так и в процессе комплексной терапии.
Попутно предстояло сопоставить иммунологические показатели у больных хроническим простатитом, с аденомой и раком предстательной железы.
Эту работу необходимо было выполнить, чтобы выяснить возможность использования иммунологических тестов в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев, выявить конкретные повреждения иммунной системы у больных раком предстательной железы и определить показания к адекватной иммунокоррекции.
Оценить уровень иммунных нарушений у больных раком предстательной железы и на этой основе разработать адекватные методы иммунокоррекции — вот основная цель работы. Мы стремились улучшить результаты гормонотерапии как наиболее массового метода, лечения больных данной категории, максимально приблизить к возможностям лечения в поликлинике диагностические подходы и программу иммунокоррекции.
В начальном периоде работы (1974 — 1981 гг.) иммунологическому обследованию подверглись 435 пациентов, из них 71 — раком предстательной железы, 245 — аденомой предстательной железы, 119 — хроническим простатитом. В контрольную группу вошли 35 мужчин того же возраста, обследованных при диспансеризации.
Этот материал послужил основой для разработки практических приемов, облегчающих диагностику рака предстательной железы, распознавание иммунологической дисфункции и контроль адекватности лечения.
Диагностическая и лечебная программы совершенствуются и поныне. Иммунокоррекция как метод, дополняющий стандартную терапию рака предстательной железы, проведена у 230 больных.
По мере увеличения числа больных раком предстательной железы, подвергнутых иммунокоррекции, подтверждалась возможность экстраполяции предварительных данных на последующие наблюдения. Это позволило иметь определенную уверенность в том, что сделанные обобщения могут быть перенесены на бесконечное множество случаев.
Помимо общепринятых методов оценки иммунного статуса с целью диагностики иммунологической дисфункции, использованы различные соотношения клеток, участвующих в иммунном ответе, что позволило косвенно судить о нарушениях в системе клеточной кооперации. Впервые сделана попытка оценить миграционные свойства иммунокомпетентных клеток методом сопоставления количества клеток в периферическом кровотоке с характером кожной реакции ГЧЗТ.
Такой подход позволил выявить иммунологический блеф, когда вследствие блокады микроциркуляторного русла и непроходимости гистогематических барьеров в кровотоке накапливается большое количество клеток.
Восстановление микроциркуляции, воздействие на систему соединительной ткани (гепарин, пармидин, ацетилсалициловая кислота, вакцина БЦЖ, ретиноиды) отчетливо улучшали результаты лечения в подобных случаях. Нами показана возможность использования взвеси плаценты для функциональной пробы иммунной системы.
На основе собственного опыта созданы иммунотерапевтические комплексы для облигатной и факультативной иммунокоррекции. Облигатную коррекцию иммунной системы мы; проводили во всех без исключения случая с помощью взвеси плаценты, поливитаминов, свечей с метилурацилом и бификола, преследуя цель иммунореабилитации онкологического больного.
Факультативная иммунокоррекция целиком зависела от показателей индивидуальной иммунограммы и выполнялась с помощью вакцины БЦЖ, тактивина, декариса, нуклеината натрия, изоприназина, продигиозана, спленина, зимозана, гепарина, ацетилсалициловой кислоты, циклофосфана и некоторых других иммуномодуляторов.
Нами предложена также оригинальная методика БЦЖ-терапии, которая учитывает инициальную иммуно-супрессию, провоцируемую вакциной БЦЖ, и основана на последовательном внутрикожном введении малых количеств вакцины, что позволяет определять индивидуальную дозу по интенсивности кожной реакции.
Отдаленные результаты эстрогенотерапии прослежены в период до 6 лет в двух группах больных, одна из которых подвергалась гормональному лечению по стандартной методике, а во второй наряду с эстрогенными стероидами назначали иммунотропные средства. В последней группе отмечены большая продолжительность жизни и более благоприятное клиническое течение, что нередко позволяло больным сохранять трудоспособность.
На основании полученных данных мы продолжаем разрабатывать новое направление в лечении больных раком предстательной железы. Оно заключается в создании программы иммунореабилитации и направленной коррекции иммунной системы как методов, угнетающих онкогенез, противостоящих развитию опухолевого процесса, способствующих профилактике рецидивов и метастазов, дополняющих стандартную тумороцидную терапию.
Тем самым мы стремились повлиять на патогенетические механизмы опухолевой болезни посредством мобилизации резервных возможностей иммунной системы, которая должна своевременно распознавать и уничтожать или элиминировать из организма все генетически чужеродные субстанции, способствуя таким образом уменьшению степени мутационного риска и препятствуя образованию онкогенов.
Благодаря предложенным нами подходам к сравнительному изучению иммунологических показателей у больных хроническим простатитом, аденомой и раком предстательной железы доказана необходимость тщательного лечения хронического простатита, сопутствующего раку предстательной железы, получены новые данные о действии вакцины БЦЖ и взвеси плаценты на конкретные звенья иммунной системы.
Сравнительное исследование иммунологических показателей у больных раком предстательной железы с метастазами и без метастазов побудило нас к пересмотру существующей концепции метастазирования злокачественных опухолей.
Заключение о том, что рак избирательно метастазирует в иммунную систему, подчеркивает важность усиления позиций иммунной системы в борьбе с метастатической стадией опухолевой болезни.
Предложено также пересмотреть существующую клиническую классификацию злокачественных опухолей, придав принципиальное значение наличию или отсутствию метастазов как показателей генерализации опухолевой болезни, свидетельствующих о глобальном наступлении опухоли на организм, подтверждающих, что опухоль уже стала «хозяйкой» в организме, в котором она паразитировала.
Проделанная нами работа открывает возможности более целенаправленного применения иммунотропных препаратов в онкологической клинике, иммунопрофилактики метастатической стадии рака, а также позволяет ставить вопрос о реальности иммунопрофилактики опухолевой болезни.
«Коррекция иммунитета у больных раком
предстательной железы», В.А.Савинов
