Злокачественные новообразования
Среди злокачественных новообразований костей, имеющих ближайшее отношение к диференциальной диагностике с туберкулезными поражениями, необходимо различать первичные и вторичные опухоли.
Первичные — это главным образом саркомы костей, а вторичные — преимущественно костные метастазы раковых опухолей. Первичные злокачественные опухоли на костях, главным образом саркомы, встречаются реже, чем метастазы (1 : 10), но имеют наибольшее диференциальное значение, так как наблюдаются преимущественно у детей и часто вблизи суставов, вызывая симптомы, сходные с воспалительными изменениями, что приводит иногда к роковым диагностическим ошибкам.
Костные саркомы
Костные саркомы могут быть разделены на периостальные и эндостальные. Периостальные фибросаркомы наблюдаются значительно реже, чем эндостальные (или как их называют остеогенные), и проявляются в сравнительно медленном экспансивном росте на поверхности кости, редко давая метастазы.
Остеогенные саркомы
Остеогенные саркомы составляют 80% первичных злокачественных опухолей костей; они наблюдаются у мужчин в два раза чаще, чем у женщин, и преимущественно в юношеском возрасте. Поражение костей верхних конечностей встречается в 5 — 6 раз реже, чем нижних; три четверти заболеваний относятся к опухолям в области коленного сустава, где главным образом бывает поражена бедренная кость. Опухоль возникает в центре кости (миэлогенная саркома) или в ее периферических отделах и обычно обнаруживается вследствие упорных нарастающих болей, которые не облегчают ни покой, ни лекарственные средства. Позднее появляется неравномерная односторонняя припухлость, приобретающая значительную плотность, с расширением сосудов и даже краснотой, что может напоминать воспалительный процесс (смотрите на рисунке ниже).
Больной П. А., 25 лет
Саркома дистального конца бедра, напоминающая туберкулез коленного сустава.
При пункции такой опухоли обычно обнаруживается кровь или серозно-кровянистая жидкость, без гноя и хлопьев, содержащая крупные одноядерные плоские и вытянутые клеточные элементы, что нередко решает вопрос о подозреваемом скоплении гноя — горячего или холодного. Метастазы в ближайших регионарных железах обычно не определяются, но они рано возникают в легких, что обусловливает особенную злокачественность костных сарком.
Рентгенологически различают две формы остеогенной саркомы: остеокластическую, когда в центре кости или в ее периферическом отделе костное вещество целиком разрушается, не вызывая вокруг заметной реакции, и остеобластическую, выражающуюся в уплотнении и разрастании кости (смотрите рисунки ниже).
|
Больной Т. А., 25 лет
Саркома бедра. Остеокластический тип: глубокие деструктивные изменения с прорывом коркового слоя. Над опухолью со стороны диафиза нависает периостальный козырек. Сустав не изменен. Рентгенограмма. |
 |
Больная Щ. М., 9 лет
Остеокластическая саркома большеберцовой кости. Большие очаги просветления с четкими внутрикостными контурами (напоминают фиброзную опухоль), с разрушением коркового слоя в латеральном отделе и остеопериоститом в медиальном. Рентгенограмма. |
Особую форму последней представляют опухоли, прорастающие за пределы коркового слоя и вызывающие значительное новообразование костного вещества или в виде более или менее компактной массы, окутывающей кость, или в виде лучистой опухоли — веерообразного игольчатого разрастания костного вещества в мягких тканях (смотрите рисунок ниже).
 |
Больной К., 10 лет
Остеопластическая саркома бедра с эксцентрическим игольчатым ростом опухоли за пределы кости — «лучистая» саркома. Рентгенограмма |
Остеогенные саркомы в центре кости обладают сравнительно более медленным ростом и могут быть приняты за эпиметафизарные туберкулезные очаги или за остеомиэлит.
Выходя за пределы кости, они приобретают более быстрый и к тому же инфильтративный асимметрический рост, прорастая все ткани, окружающие сустав, и напоминая картину тяжелых инфильтративных артритов, что тоже приводит к диагностическим ошибкам.
Распознавание в таких случаях должно строиться на совокупности всех данных — клинических, рентгенологических и лабораторных, в частности, на прогрессирующей динамике процесса, на постоянных болях, не облегчаемых ни покоем, ни лекарственными средствами, на отсутствии разлитого остеопороза и реактивного, склероза вокруг очага, на кровянисто-клеточном составе пунктата и т. д.
«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев
