Касаясь общих причин, оказывающих влияние на частоту появления свищевых форм и на их опасность (летальность), я приведу данные О. Н. Заварицкой о последних годах (с 1939 по 1947 включительно).
Из всех взятых за это время на учет больных со свищами оказалось 24,7%, из которых четвертая часть умерла.
Возрастные соотношения представлены в таблице (смотрите таблицу ниже).
Возраст | Общее число больных в процентах | Больные со свищами | Летальность | ||
в процентах к свищевым больным | в процентах к общему числу больных | в процентах к свищевым больным | в процентах в общему числу больных | ||
Дети | 55,6 | 26,4 | 14,7 | 26,2 | 7,1 |
Взрослые | 44,4 | 22,8 | 10,0 | 28,3 | 6,4 |
Значительно большее различие обнаруживается в отношении локализации.
По этой таблице установить существенную разницу в частоте случаев и тяжести свищевых осложнений у детей и взрослых нельзя.
Локализация | Больных всего в процентах | Из них | Открытых форм к общему числу свищевых | Летальность среди открытых форм | ||
закрытых форм | открытых форм | к больным со свищами | к общему числу больных | |||
Спондилиты |
42,7 | 79,2 | 20,8 | 35,8 | 45,0 | 9,6 |
Кокситы | 25,8 | 73,6 | 26,4 | 27,3 | 17,9 | 4,7 |
Гониты | 22,8 | 83,6 | 16,4 | 15,0 | 8,5 | 1,4 |
Множественный туберкулез | 2,4 | 44,0 | 66,0 | 6,4 | 45,0 | 29,5 |
Прочие | 6,3 | 42,3 | 57,7 | 16,0 | 10,4 | 6,1 |
В таблице (смотрите таблицу выше) бросается в глаза первенствующее значение спондилитов, на долю которых падает больше трети (35,8%) всех больных со свищами, причем летальность среди них достигает рекордной цифры — 45%; такая же высокая летальность отмечается лишь у больных со множественными поражениями, которых, однако, числилось всего 2,4%.
Эффективность лечения больных за этот период выразилась в весьма скромных положительных результатах. Свищи закрылись у 48,7% больных, а у 41,3% добиться ликвидации свищей не удалось, причем в 27% случаев наступила смерть. Иными словами, ликвидировать свищи удалось лишь в половине всех случаев, а у другой половины больных свищи не закрылись, причем половина из них (следовательно, одна четверть всех больных со свищами) умерла.
За последние 4 года нам удалось добиться некоторого улучшения результатов лечения, а именно: ликвидировать свищи в 55,1% случаев и снизить летальность до 19,7%.
При костно-суставном туберкулезе свищ в громадном большинстве случаев ость следствие прорыва через кожные покровы образовавшегося натечного абсцесса. Сам по себе натечный абсцесс, как уже говорилось, рассматривается нами как распространение туберкулезного процесса из костно-суставного очага по мягким тканям, как вторичный туберкулезный очаг мягких тканей, связанный с разрастанием по рыхлым соединительнотканным прослойкам туберкулезной грануляционной ткани — грануломы.
Последняя, распадаясь в центре, образует фибриноидно-казеозные скопления, постепенно разжижающиеся до состояния гноевидной жидкости, не содержащей гноеродных бактерий и мало содержащей форменных элементов, в частности, полинуклеарных лейкоцитов. Это и есть так называемый «холодный» туберкулезный гной, не обладающий ферментативным действием и могущий в течение неопределенно длительного времени оставаться в организме, не вызывая заметных болезненных явлений.
Наличие пограничного слоя, грануломы, образующей так называемую raembrana pyogenica, с одной стороны, отграничивает скопление «холодного» гноя и создает вокруг него соединительнотканную капсулу, а с другой — содействует дальнейшему накоплению гноевидной жидкости и повышению гидростатического давления на стенки абсцесса, который тем самым оказывает механическое давление на окружающие ткани и, продвигаясь к периферии, подходит к покровам и истончает их.
В таких случаях прорастание грануломы за пределы капсулы может вызвать истончение и изъязвление покровов, в результате чего содержимое абсцесса получает выход наружу. Так образуется свищ, закрытию которого мешает в таких случаях покрывающая его стенки распадающаяся туберкулезная гранулома, а также продолжающееся выделение содержимого полости — туберкулезного гноя. Чем поверхностнее располагается скопление холодного гноя и чем больше напряжение в полости, тем скорее может образоваться изъязвление покровов и свищ.
Неумелые проколы таких абсцессов или их разрезы, открывающие пути для роста грануломы, сплошь и рядом ускоряют образование свища; наоборот, умелая эвакуация жидкого содержимого и своевременное устранение гидростатического давления — напряжения стенок и давления на окружающие ткани (в особенности на покровы) — предупреждают образование свища.
«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев