Амбулаторная карта: назначение, ведение, информация

Амбулаторная карта: назначение, ведение, информацияВсе показатели здоровья, недуги, прививки и прочие обращения человека в медицинские учреждения всегда находят своё отображение в амбулаторной карте. Это, своего рода, медицинский паспорт человека. Причём, как и настоящий паспорт, амбулаторная карта может пригодится везде: как доказательство в суде, как подоплека для постановки диагноза, как основа для проведения разного рода медицинских экспертиз или как база для страхования. Следовательно, полнота и достоверность считаются главными принципами ведения этого документа.

Заполнятся медицинская амбулаторная карта больного тем врачом, который на данный конкретный момент занимается лечением человека. Начиная с педиатров и медсестёр, фиксирующих получение услуг по прививанию, и заканчивая паталогоанатомом, который на основании амбулаторной карты, даёт заключение о смерти, а также фиксирует этот факт в самой амбулаторной карте. То есть все врачи и медики, к которым человек обращается в течении всей своей жизни, обязательно оставляют запись о показателях здоровья обратившегося к ним гражданина.

Назначение и ведение амбулаторной карты

  1. Информация. На титульном листе должна содержаться все, интирисующие медиков, сведения. Паспортные данные, наличие или отсутствие хронических заболеваний, статуса инвалида, а также социальных льгот медицинского характера – всё это должно быть кратко зафиксировано на титульном листе амбулаторной карты. Содержание медицинского документа должно чётко соответствовать журналам учёта ведения пациентов, которые находятся у лечащего врача. Если человек обращается к медику, то этот факт отображается не только в личной медицинской карте, но и в журнале учёта.
  2. Медицинские показатели. Любой врач, к которому обращается гражданин, должен зафиксировать три момента: состояние, в котором человек обратился к врачу (все жалобы, данные анализов и прочее), назначение (диагностические меры и лечебные процедуры), а также результаты лечения, то есть состояние пациента на момент выписки или окончания получения медицинских услуг.
  3. Полнота. Состояние пациента должно описываться исчерпывающе. Характеристики должны быть чёткими и лаконичными. Течение болезни фиксируется ежедневно, изменившиеся показатели записываются сразу после их фиксации, но и неизменные также должны отображаться в карте, потому как для постановки диагноза это может оказаться важно. Любым осложнениям и сопутствующим болезням также необходим учёт в амбулаторной карте.

Полнота и достоверность сведений являются залогом качественной клинической картины пациента.

Фото: ak5.picdn.net